YAYASAN PENDIDIKAN & LATIHAN BINA INSAN

AKADEMI KEPERAWATAN BINA INSAN

PENGKAJIAN DATA DASAR

NAMA MAHASISWA : ……………………………………………………………
TEMPAT PRAKTEK : ……………………………………………………………
TANGGAL PENGKAJIAN : ……………………………………………………………

I. IDENTITAS KLIEN
 Nama : ……………………………………………………
 Umur : ……………………………………………………………
 Jenis kelamin : ……………………………………………………………
 Status perkawinan : ……………………………………………………………
 Agama : ……………………………………………………………
 Pendidikan : ……………………………………………………………
 Pekerjaan : ……………………………………………………………
 Alamat : ……………………………………………………………
 Sumber informasi : ……………………………………………………
 Tanggal masuk RS : …………………………………………
 Diagnosa Medik : ……………………………………

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan masuk RS :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………
2. Keluhan saat ini :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………
3. Faktor pencetus :
…………………………………………………………………..
4. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi:.
sendiri :
………………………………………………………………….
Orang lain :
………………………………………………………………….

III. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

1. Penyakit yang pernah dialami: …………………………………………………….
2. Alergi :
…………………………………………………………………
3. Kebiasaan merokok kopi/alkohol dll: ………………………………………….....
4. Obat-obatan yang sering dikonsumsi: ………………………………………….....
Lamanya: ……………………….Jenisnya:
……………………………………......
Sendiri: ………………………….Orang lain: ……………………………….........

IV. KEBIASAAN SEHARI-HARI

DIRUMAH
1. Pola Nutrisi :
a. Frekuensi makan : ……………… x/hari
b. Jenis makanan : ……………………………………………
c. Makanan yang disukai : ……………………………………………
 d. Makanan yang tidak disukai : ……………………………………………
e. Makanan yang dipantang : ……………………………………………
f. Berat badan : …… Kg Tinggi Badan : …… Cm

2. Pola eliminasi :
a. Buang air besar
Frekuensi : ……. x/hari Waktu: pagi/siang/sore/malam
Konsistensi : …………………………… Warna : ……………………...
Keluhan : …………………………………………………………….

b. Buang air kecil

Frekuensi : …… x/hari Warna :…………….. Bau : ……………..

3. Pola tidur dan istirahat dirumah:

Lama tidur : ………………… jam /hari
Kebiasaan pengantar tidur : ……………………………………………………
Keluhan : ……………………………………………………………………….

4. Pola aktivitas dan latihan:

a. Kegiatan dalam pekerjaan : ………………………………………………...
b. Olahraga : Jenis : …………………………..Frekuensi : …………………..
c. Kegiatan waktu luang : ……………………………………………………
d. Keluhan dalan aktivitas sehari-hari : ……………………………………….

DI RUMAH SAKIT
5. Pola Nutrisi :
a. Frekuensi makan
b. Jenis makanan
c. Makanan yang disukai
d. Makanan yang tidak disukai
e. Makanan yang dipantang
f. Berat badan : …………Kg
: ………… x/hari
: ……………………………………………
: ……………………………………………
: ……………………………………………
: ……………………………………………
Tinggi Badan: …………CM

6. Pola eliminasi :
c. Buang air besar
Frekuensi : ……. x/hari Waktu: pagi/siang/sore/malam
Konsistensi : …………………………… Warna : ……………………...
Keluhan : ………………………………………………………………

d. Buang air kecil

Frekuensi : …… x/hari Warna :…………….. Bau : ……………...

7. Pola tidur dan istirahat dirumah:

Lama tidur : ………… jam /hari
Kebiasaan pengantar tidur : ……………………………………………………
Keluhan : ……………………………………………………………………….

8. Pola aktivitas dan latihan:

g. Kegiatan dalam pekerjaan : ………………………………………………...
h. Olahraga : Jenis : …………………………..Frekuensi : …………………..
i. Kegiatan waktu luang : ……………………………………………………
j. Keluhan dalan aktivitas sehari-hari : ……………………………………….

V. RIWAYAT KELUARGA
Genogram (minimal 3 generasi)
 Keterangan:

VI. ASPEK PSIKOLOGI

a. Persepsi diri:
Hal yang amat dipikirkan saat ini: …………………………………………...
…………………………………………………………………………………
Harapan setelah menjalani perawatan: …………………………………………
…………………………………………………………………………………
Perubahan yang dirasakan setelah sakit : ………………………………………
…………………………………………………………………………………..
b. Suasana hati:
Rentang perhatian :……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
c. Pertahanan koping:
1. Pengambilan keputusan : …………………………………………………..
2. Yang disukai tentang diri sendiri: …………………………………………
3. Yang ingin diubah dalam kehidupannya: ………………………………….
4. Yang dilakukan jika ada masalah: …………………………………………

5. Apa yang dilakukan perawat agar anda merasa nyaman dan aman :
………………………………………………………………………………
6. Sistem nilai keperacayaan:
 Apakah Tuhan,Agama,,kepercayaan penting untuk anda: ( )ya ( ) tdk
 Kegiatan keagamaan (macam & frekuensi) :…………………………...
 Kegiatan keagamaan yang dilakukan di RS : …………………………
………………………………………………………………………….....

VII. PENGKAJIAN FISIK

a. Tingkat Kesadaran : ……………………………………………………..............
b. Keadaan umum : ……………………………………………………..
c. Tanda-tanda vital : TD :…..mmHg,Nadi : …x/mt, Suhu : …0 C, P:
… x/mt
d. Kepala : Bentuk : …………… Adakah Lesi : ……………
Kebersihan kepala : ………………………………
Keluhan : ………………………………………….
e. Mata : Ketajaman ………………alat bantu…………….
Kelopak mata….., adakah edema….., ptosis ….
Pergerakan bola mata…………………………….
konjungtiva…………...…Sklera…………………
Keluhan…………………………………………….
f. Telinga : Pendengaran …………… Alat bantu……………
Sekret ……………………………………………...
Keluhan…………………………………………….
g. Hidung : Fungsi penciuman : ………kesimetrisan………
Pembesaran konka nasalis : ……………………
Adakah sekret yang keluar : ……………………
Keluhan : ………………………………………….
h. Mulut : Kondisi gigi (kebersihan, caries) ………………
Bau mulut : ……….. Kesulitan menelan:………
Mukosa mulut dan bibir : ………………………
Keluhan : ………………………………………….
i. Leher : Adakah pembesaran kelenjar getah bening/ tiroid/
vena jugularis : ......................................
Keluhan : ………………………………………….
………………………………………..……………
j. Dada : bentuk…………….kesimetrisan…………………
Buah dada…………………………………………
Pembesaaran KGB ………………………………..
 Pernafasan (reguler/ireguler) ronkhi : …………
Whezing : …………………………………………
Jantung : BJ I ………….. BJ II …………………..
Adakah gallop/mur-mur : ………………………
Keluhan : ………………………………………….
………………………………………..……………
k. Abdomen : Permukaan perut: …………… Turgor : ………
Peristaltik usus : ……x/mt.
Adakah massa : ….……....................................
Kandung kemih……………………………………
Keluhan : ………………………………………….
………………………………………..……………
l. Ginjal : Warna urin ……............ bau ………...............
Jumlah pengeluaran……………… cc
Keluhan……………………………………………
…………………………………………………….
m. Genitalia/rectum : nyeri…………………pembengkakan……………
Sekret…………………. Gatal……………………
Keluhan……………………………………………
…………………………………………………….
n. Ekstremitas : Pergerakan: ……………. Infus : … …………
Kekakuan/lemas : ………………………………
Edema : …………………. Lesi : ………………...
Sensasi : …………………………………………..
Keluhan……………………………………………
……………………………………………………..
o. Punggung : bentuk tulang belakang…………………………
Keluhan……………………………………………
……………………………………………………..

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Data lab, Rontgen, Foto thorax, CT Scan, USG,
Hasil pemeriksaan lain) :

IX. THERAPY (Saat ini) :

X. DATA FOKUS

Data Subyektif :
 Data Obyektif :

Jakarta ……………
Perawat pengkaji

(…………………….)

XI. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS :

DO :
XII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO Diagnosa keperawatan ( P & E ) Tanggal Tanggal Paraf &

Ditemukan Teratasi Nama jelas
XIII. RENCANA KEPERAWATAN
( Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen )

Tanggal N Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Rencana Tindakan

o (SDKI) Kriteria hasil (SLKI) Keperawatan ( SIKI)
XIV. CATATAN KEPERAWATAN

Tanggal No. Paraf dan

& Waktu DK Tindakan Keperawatan dan Hasil Nama jelas
XV. EVALUASI ( CATATAN PERKEMBANGAN )

NO. Evaluasi Hasil ( SOAP ) Paraf dan

DK Tanggal / Jam ( Mengacu pada tujuan ) Nama Jelas

1. S;

O;

A;

P:

2. S;

O;

A;

P:
3. S;

O;

A;

P: