PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

STIKES MUHAMMADIYAH SAMARINDA

FORMAT PENGKAJIAN POST PARTUM

Nama Mahasiswa :……………………..… Tanggal Praktek :………:……

NIM : …………. Tempat Praktek :……………

A. DATA DASAR
1. Nama Ibu/Suami : ………………………./………………………
2. Umur : ………………………./………………………
3. Agama : ………………………./………………………
4. Suku : ………………………./……………………….
5. Pekerjaan : ………………………./……………………….
6. Pendidikan : ………………………./………………………
7. Lama Menikah :…………………………
8. Alamat :…………………………
9. Tanggal Masuk RS :…………………………
10. Tanggal Pengkajian :…………………………
11. Diagnosa Medis :…………………………

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. RIWAYAT PENYAKIT
a.Keluhan Utama :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………….

b. Riwayat Penyakit Sekarang:

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………….

c. Riwayat Penyakit Keluarga :

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………
 d. Riwayat Penyakit Terdahulu yang mempengaruhi kehamilan/persalinan
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………

2. Riwayat Kebidanan
a. Riwayat Menstruasi
Menarche :…………………. Banyaknya :…………………..
HPHT :…………………. Teratur/tidak :…………………
Siklus Haid :…………………. Masalah :………………
Lamanya :………………….

b. Riwayat persalinan
No Tahun Tipe BB Lahir Jenis Kel Umur Keadaan
Persalinan

1. ……… …………… ………… ………… …… …………

2. ……… …………… ………… ………… …… …………
3. ……… ……………… ………… ………… …… …………
4. ……… ……………… ……… ………… …… …………
5. ……… …….. ………… …… …………

c. Kehamilan sekarang direncanakan (Ya/Tidak)

Jika Tidak, alasan
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………….

d. Rencana KB : …………………………………………………………

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status obstetric : G … P… A…
2. Bayi rawat gabung/tidak
Jika gabung alasan :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………

3. Tanda Vital
TD :…………… BB :…………..
Nadi :…………… TB :…………..
Respirasi :……………
Suhu :……………
4. Keadaan Umum:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

5. Kulit
Warna :………………. Kebersihan :…………………………….
Turgor :………………. Lain-Lain :……………………………

6. Rambut
Warna :……………… Kebersihan :………………………
Distribusi :……………… Lain-lain :………………………

7. Wajah/Muka
Edeme : ………………..
Ekspresi :…………………
Lai-lain :…………………

8. Mata
Conjugtiva :……………….
Sklera :……………….
Pupil :………………
Lain-lain :……………..

9. Leher
Pemebsaran Kelenjar Tiroid :………………………….
Pembesaran vena jugularis :…………………………..
Lain-lain :…………………………..

10. Mammae
Bentuk :……..……
Konsistensi :…………..
Putting susu ;…………..
Pengeluaran ASI : …………
 Lain-lain :………………..

11. Abdomen
Inspeksi :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

Auskultasi
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Palpasi
Tinggi fundus uteri : ………………………………………………
Kontraksi : ………………………………………………
Liain –lain :
……………………………………………………………

Perkusi
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….

12. Genetalia
Kebersihan : ……………….
Lokhea :……………….
Hemoroid : ………………….
Epiotomi :…………………………
Jika ada : R:kemerahan : ……...
E: Bengkak : ...........
E: Echimosis : ............
D: Discharge : ...............
A: Aproximate : .............
13.Ekstremitas atas dan bawah
Edema :…………………
Varises :…………………
Tanda Homan : …………….
Lain-Lain :……………..

D. AKTIFITAS SEHARI-HARI
1. Istirahat dan tidur
Di Rumah Di Rumah Sakit
…………………………………… ……………………………………
…………………………………… ……………………………………
…………………………………… ……………………………………
…………………………………… ……………………………………
…………………………………… ……………………………………
…………………………………… ……………………………………
…………………………………… ……………………………………

2. Eliminasi (BAB dan BAK)

Di Rumah Di Rumah Sakit
…………………………………… ……………………………………
…………………………………… ……………………………………
…………………………………… ……………………………………
…………………………………… ……………………………………
…………………………………… ……………………………………
…………………………………… ……………………………………

3. Nutrisi
Di Rumah Di Rumah Sakit
…………………………………… ……………………………………
…………………………………… ……………………………………
…………………………………… ……………………………………
 4. Personal Higiene
Di Rumah Di Rumah Sakit
…………………………………… ……………………………………
…………………………………… ……………………………………
…………………………………… ……………………………………
…………………………………… ……………………………………
…………………………………… ……………………………………

5. Aktifitas Sehari-hari
Di Rumah Di Rumah Sakit
…………………………………… ……………………………………
…………………………………… ……………………………………
…………………………………… ……………………………………
…………………………………… ……………………………………
…………………………………… ……………………………………
…………………………………… ……………………………………

E. DATA PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikososial
Komunikasi :……………………………………………………………………
Sibling :……………………………………………………………………
Bounding :……………………………………………………………………
Lain-lain :……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

2. Spiritual
Keyakinan :……………………..
Lain-lain
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
F. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium

No Hari/tgl Jenis Hasil Nilai Normal

pemeriksaan
1.

2. Pengobatan
No Hari/tgl Jenis obat dan cara pemberian

3. Lain-lain
G. DATA FOKUS
1. DATA SUBJEKTIF
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………….
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………………
……

2. DATA OBJEKTIF

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………….
………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………….……

ANALISA DATA

No Data Subjektif dan Objektif Etiologi Masalah

Prioritas Masalah
1…………………………………………………………………………………………
2…………………………………………………………………………………………
3…………………………………………………………………………………………
4…………………………………………………………………………………………
5…………………………………………………………………………………………
6…………………………………………………………………………………………
7…………………………………………………………………………………………
8…………………………………………………………………………………………

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :………………….

Diagnosa Medis :………………….

No Hari/tgl/jam Diagnosa Kep. Implementasi Paraf

 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :………………….

Diagnosa Medis :………………….

No Hari/tgl/jam Diagnosa Kep. Evaluasi Paraf

SOAP
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :…………

Diagnosa Medis :……………

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional