Formulir Anamnesis

Nama Mahasiswa : ……………………………………… Nilai :

Rombongan : ………………………………………
Tgl anamnesis : ...........................................................
Tutor : ………………………paraf : ………

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien: Kelamin:……….

Tempat & tanggal lahir:…………………………….. Pendidikan:…………
Umur:……
Orang tua/wali
Nama: ……………………………
Alamat :……………………………………………
Pekerjaan:………………..
Penghasilan:………………
Hubungan dengan orang tua: anak-kandung/-angkat /-tiri /-asuh

RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan utama:

Riwayat perjalanan penyakit (tulis di halaman kosong/tersendiri bila perlu)

Riwayat sebelumnya yang ada hubungan dengan penyakit sekarang

Riwayat penyakit dalam keluarga/lingkungan sekitarnya yang ada hubungan dengan penyakit
sekarang.

RIWAYAT KEHAMILAN / KELAHIRAN

KEHAMILAN Morbiditas kehamilan

Perawatan antenatal

KELAHIRAN Tempat kelahiran RS /RB /rumah/lain–lain ……………

Penolong persalinan dokter/bidan/dukun/lain–lain ………………
Cara persalinan  spontan/ tindakan …………………
 penyulit, kelainan …………………….
Masa gestasi lebih bulan/cukup bulan/kurang bulan
Keadaan bayi  berat lahir: …………g
 panjang :……cm
 lingkar kepala:………cm
 langsung menangis/
   
pucat biru kuning kejang
 nilai Apgar:
 kelainan bawaan:

RIWAYAT PERKEMBANGAN

Tengkurap:……bulan Berdiri :……bulan Bicara:…...bulan

Duduk:……bulan Berjalan:…...bulan Membaca & menulis :…bulan
Perkembangan pubertas
 Rambut pubis:….tahun  Payudara: …..tahun  Menarkhe:……tahun

Gangguan perkembangan mental/emosi: ……………………..

RIWAYAT MAKANAN
Umur ASI/PASI Buah/Biskuit Bubur susu Nasi tim
0 – 2 bulan
2 – 4 bulan
4 – 6 bulan
6 – 8 bulan
8 – 10 bulan
10 – 12 bulan

Umur di atas 1 tahun

jenis makanan frekuensi /keterangan lain
nasi /pengganti nasi
daging/ikan/telur
tahu/tempe
sayur/buah
Susu
Kesulitan makan: ……………………….

Riwayat imunisasi
Vaksin I II III IV V VI
Hepatitis B
BCG
DTP
Polio
Campak
Hib
MMR
Tifoid
Hepatitis A
Lain-lain
RIWAYAT KELUARGA

No Tgl lahir/umur L/P hidup Lahir mati abortus meninggal Keterangan

1
2
3
4
5

 Anggota keluarga lain serumah:………………………………………………….

.
Rumah
  
Milik sendiri Menyewa Menumpang
 Keadaan rumah:…………………………………………
………………………………………….
 Lingkungan:…………………………………………

Ayah/wali Ibu/wali
Perkawinan ke
Umur menikah
Pendidikan terakhir
Agama
Suku
Kesehatan
Kosanguinitas