I. Pengkajian Kebidanan
A. ALASAN MASUK
Keluhan Utama :
Riwayat Keluhan saat ini : …………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………........................................................
…………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………
B. RIWAYAT KESEHATAN
Tidak pernah opname Pernah Opname dengan sakit : ……………………… Di RS :…………………………………
Pernah Operasi Tidak Pasca Operasi Hari Ke : …................
Obat yang di bawa: .............................................................................................
C. RIWAYAT ALERGI :
Tidak Ada Ada, Sebutkan 1. …………………………………………………………….……………………
2. …………………………………………………………….……………………
3. …………………………………………………………….……………………
A. SUBJEKTIF
1. Riwayat Menstruasi
Umur menarche : …… Tahun, Lamanya Haid ....... hari, Ganti pembalut........ kali
HPHT :
TP :
Dismenorhoe Spotting Menorrhagia Metrorhagia
2. Riwayat Perkawinan :
Status perkawinan : Kawin Belum kawin Janda
Jumlah Perkawinan : Istri 1x 2x >2x
Suami 1x 2x >2x
Usia Perkawinan : ……. Tahun
3. Riwayat Kehamilan, Persalinan Dan Nifas Yang Lalu
G .............. P ................. A ..................
Tahun Umur Jenis Penolong Jenis Kelamin / Berat Keadaan Anak
No Tempat Partus Penyulit
Partus Hamil Persalinan Persalinan Lahir Sekarang
.......................................
II. Pengkajian Dokter
3/4
Riwayat Pengobatan (Termasuk obat yang sedang dikonsumsi) :
Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan
1. ...................................... ..................... ......................... 5. ...................................... ..................... .........................
2. ...................................... ..................... ......................... 6. ...................................... ..................... .........................
3. ...................................... ..................... ......................... 7. ...................................... ..................... .........................
4. ...................................... ..................... ......................... 8. ...................................... ..................... .........................
(……………………………………………………….)
4/4