Nama :

PENGKAJIAN AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN No. RM :

RAWAT JALAN (GENERAL) Tgl Lahir : Laki-laki Perempuan

Tanggal : Jam : Ruangan :

Sumber data : Pasien Keluarga Lainnya …………………….
Rujukan : Tidak Ya, RS Puskesmas Dokter
Diagnosa rujukan ………………………………………………………………..

1. KELUHAN UTAMA :

2. PEMERIKSAAN FISIK
BB : …………..kg TB : …………………cm
TD : ………..mmHg Nadi : ……..x/menit P : …….x/menit Suhu : ……….°C
3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Penyakit Lalu : Tidak Ya, Penyakit ………………………………..
- Pernah dirawat : Tidak Ya, Diagnosa ………….. Kapan………. Di : ………..
- Pernah dioperasi : Tidak Ya Jenis Operasi …………… Kapan : ……………...
- Masih dalam pemgobatan : Tidak Ya, Obat ………………………………………….
b. Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak Ya ( Hipertensi Jantung Paru DM Ginjal Lainnya ………….)
c. Ketergantungan Terhadap :
Tidak Ya, Jika Ya : Obat-obatan Rokok Alkohol Lainnya …………...
d. Riwayat Pelerjaan ( apakah berhubungan dengan zat-zat berbahaya) :
Tidak Ya, Sebutkan …………………………………………………………………………
e. Riwayat alergi : Tidak Ya : Obat Makanan Lainnya …………….
Reaksi : …………………………………………………………….
4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Status Psikologi
Cemas Takut Sedih
b. Status Sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluarga : Tidak Baik Baik
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :
Nama : ……………………….. Hubungan : ……………………….. Telepon : ……………………
c. Status Ekonomi :
Asuransi Jaminan Biaya sendiri Lainnya, Sebutkan ………………

5. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI

 Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik
Budaya Emosi Bahasa Lainnya …………
Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya, Sebutkan …………Bahasa Isyarat : Tidak Ya
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
Diagnosa dan manajemen penyakit Obat-obatan/terapi Diet dan nutrisi
Tindakan keperawatan Rehabilitasi Manajemen nyeri
Lain-lain, Sebutkan ………………………………………………………………………………………
6. RISIKO CEDERA / JATUH
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi
Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan) ?
Tidak Ya
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat
akan duduk ?
Tidak Ya
Hasil : Tidak berisiko (tidak ditemukan a dan b) Risiko Tinggi (a dan b ditemukan)
Risiko Rendah (ditemukan a atau b)
Diberitahukan ke dokter Tidak Ya, Jam : ………………………
7. STATUS FUNGSIONAL
Aktivitas dan mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, Sebutkan ……………………………….
Alat bantu jalan, sebutkan …………………………………………………………………………………
8. SKALA NYERI
Nyeri : Tidak Ya

Nyeri Kronis, Lokasi : ………………. Frekuensi : ……………………. Durasi ……………...

Nyeri Akut, Lokasi : ………………. Frekuensi : ……………………. Durasi ……………...
Score Nyeri (0-10) : ………………..
Nyeri Hilang
Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah posisi tidur
Lainnya, Sebutkan ……………………………………………………………………………………
9. NUTRISI
SKRINING GIZI (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST)
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)

No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
 a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu
makan ?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total Skor
3. Pasien dengan diagnosa khusus : Tidak Ya ( DM Ginjal Hati Jantung
Paru Stroke Kanker Penurunan imunitas Geriatri Lain-lain ……….)
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya, tanggal dan jam ………………………………

10. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS

NO MASALAH KEPERAWATAN TUJUAN TERUKUR

DATA MEDIS (Diisi oleh dokter)

1. KELUHAN UTAMA :
2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

3. PEMERIKSAAN UMUM
Kesadaran : Compos mentis Apatis Tekanan Darah : …… Suhu Tubuh : ……
Pernafasan : ……….x/menit Nadi : …….x/menit TB : ……..cm BB : ………kg
IMT : ……………
4. STATUS LOKALIS

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

6. DAFTAR MASALAH MEDIS PRIORITAS

NO MASALAH / DIAGNOSA MEDIS RENCANA / TATA LAKSANA MEDIS

 Perawat Yang melakukan Pengkajian Dokter Pemeriksa

(……………………………………………………) (…………..………………………)