PENGKAJIAN RESIKO JATUH No.

Rekam Medik :
(GET UP AND GO TEST) Nama Pasien : L/P
Diisi Oleh Petugas Pendaftaran Tanggal Lahir :
Alamat :
Status : UMUM / BPJS :
………………………………………………………
Diisi oleh Pendaftaran pada Tanggal :
…………………………………….Jam : ………………………………….
Berikan tanda () pada kolom yang sesuai dengan hasil penilaian
1. PENGKAJIAN
No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak
1 Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
a. Tidak seimbang / sempoyongan / limbung
b. Jalan menggunakan alat bantu
(kruk,tripod,kursi roda, orang lain)
2 Menopang saat akan duduk
(Tampak memegang pinggiran kursi / meja / benda
lain sebagai penopang saat akan duduk)
2. HASIL
No Hasil Dasar Penilaian Keterangan
1 Tidak Beresiko Tidak ditemukan 1 dan 2
2 Resiko Rendah Ditemukan salah satu
dari 1 atau 2
3 Resiko Tinggi Ditemukan 1 dan 2
3. TINDAKAN
No Hasil Tindakan Ya Tidak Nama &
TTD
Petugas
1 Tidak Beresiko Tidak ada tindakan
2 Resiko Rendah Edukasi
3 Resiko tinggi a. Pasang pita
kuning pada
lengan atas
pasien
b. edukasi