PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIJAGRA LAMA
Jl. Buah Batu No. 275, Ds. Turangga, Kec. Lengkong, Kota
Bandung
Telp : (022) 7302748, email: cijagralamapkm275@gmail.com 
`

 NO. RM
FORM PENGKAJIAN AWAL KLINIS

 NAMA :............................................L/ P BPJS PBI NO. KARTU BPJS

 NAMA : ................................................
KK TTL : ................................................ BPJS NON
AGAMA : ................................................
PEKERJAAN : ................................................ PBI UMUM RIWAYAT ALERGI :
ALAMAT : ................................................
TELP/NO HP LAIN
: ................................................

RIWAYAT PENYAKIT
a.  Riwayat Penyakit Pribadi  DM 
Stroke  Katarak
 
Hipertensi Penyakit jantung koroner
 
 Kolesterol Tinngi  Perdarahan
 Penyakit Ginjal  Penyakit Hati/
Asam Urat Tinggi Liver
Lain-lain.......................................................
 b.  Riwayat Penyakit Keluarga  DM  Hipertensi
 
Penyakit Ginjal Penyakit Jantung Koroner
 
Depresi  Gangguan Kejiwaan
Lain-lain.......................................................

c.  Riwayat Alergi Obat  Tidak Ada  Ada

Jika Ada, sebutkan ............................................

KAJIAN BIOPSIKOSOSIAL
a.  Riwayat Sosial   Merokok   Minum alkohol
  Lain-lain....................................................  

 b.  Riwayat Pekerjaan Apakah pasien berhubungan dengan zat berbahaya? (gas, kimia, dll)
  Ya, Sebutkan .........................................................................................
  Tidak

c.  Lain  – ain : ...................................................................................................................

LL 
PEMERIKSAAN UMUM
 b.  Keadaan umum Pemeriksaan Fisik
  Baik TD : mmHg RR : x/menit BB : Kg
  Sedang 
 N : x/menit S : C TB : cm
  Lemah IMT : .............................

  Jelek Sistem Pernafasan
c.  Gizi a.  Keluhan : Sesak / Nyeri / Batuk
  Kurang  b.  Irama Nafas : Teratur / Tidak
  Baik c.  Suara Nafas : Ronkhi / Wheezing
  Lebih d.  Terpasang O2-----------/ +

d.  Resiko Jatuh (LANSIA) Sistem Kardiovaskular

Skor Morse a.  Keluhan Nyeri dada : Ya / Tidak
  Tidak Beresiko  b.  Suara Jantung : Reguler / Ireguler
  Resiko Rendah
  Resiko Tinggi

Bandung, ...........................................
Ttd & Nama Petugas