KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

PURI RAHAYU

Alamat: Rukti Harjo, RT.002/RW.009. Kec Seputih Raman,Kab Lampung Tengah.

Telp: 085384992153, email: Medpura9@gmail.com

NO. RM :
NAMA :
TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :

SKRINING PASIEN RAWAT JALAN

Tanggal Datang : Alamat:

Jam Datang :
PEMERIKSAAN

KESADARAN ⎕ Sadar Penuh ⎕ Tampak ⎕ Tidak Sadar

Mengantuk/ Gelisah
Bicara Tidak Jelas
PERNAPASAN ⎕ Nafas Normal ⎕  Tampak Sesak ⎕ Tidak Bernafas
RESIKO JATUH ⎕ Resiko ⎕ Resiko Sedang ⎕ Resiko Tinggi
Rendah
NYERI DADA ⎕ Tidak Ada ⎕ Ada Tingkat Sedang ⎕ Nyeri Dada Kiri
Tembus Punggung
SKALA NYERI

LOKASI :
⎕ 1-3 ⎕ 4-6 ⎕ 6-10
BATUK ⎕ Tidak Ada ⎕ Batuk >Dari 2 Minggu
KEPUTUSAN ⎕ Poli Klinik Disegerakan ⎕ UGD

Seputih Raman, /20

Petugas
 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
PURI RAHAYU

Alamat: Rukti Harjo, RT.002/RW.009. Kec Seputih Raman,Kab Lampung Tengah.

Telp: 085384992153, email: Medpura9@gmail.com

Nama Jelas Dan Tanda Tangan