Klinik Pratama Yakri Rawat Inap

No. RM
Jl. Prapatan Semper Rt. 07, Rw. 013 :
Kel. Tugu Utara, Kec. Koja, JakUtNama :
P (021) 4412 988 Tanggal Lahir :
F (-) Jenis Kelamin :
E klinikyakri@gmail.com

SKRINING PASIEN RAWAT JALAN

Tanggal datang : Asal rujukan : Alamat :

Jam Datang :
PEMERIKSAAN
⎕ Tampak mengantuk /
KESADARAN ⎕ Sadar penuh ⎕ Tidak sadar
gelisah bicara tidak jelas

PERNAFASAN ⎕ Nafas normal ⎕ Tampak sesak ⎕ Tidak bernapas

RESIKO JATUH ⎕ Resiko rendah ⎕ Resiko sedang ⎕ Resiko Tinggi

⎕ Nyeri dada kiri

NYERI DADA ⎕ Tidak ada ⎕ Ada (Tingkat sedang)
tembus punggung

SKALA NYERI

Lokasi :

⎕ 1-3 ⎕ 4-6 ⎕ 6 - 10

BATUK ⎕ Tidak ada ⎕ Batuk > 2 minggu

KEPUTUSAN ⎕ Sesuai ⎕ Poliklinik disegerakan ⎕ IGD

Antrian

Bitung. ......../......................./20....
Petugas,

(Nama Jelas dan tanda tangan)