ASESSEMEN PRA BEDAH

DATA UMUM
Nama : Jenis Kelamin :  L / P
Tanggal Lahir :  
NO RM :  
Dokter Anestesi :  
Dokter Bedah :  
Diagnosa Masuk :  
Tanggal : Sifat Operasi :  Cito  Elektif
Jam Masuk :

ANAMNESA
Keluhan Utama :

Riwayat penyakit sekarang Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Alergi

PEMERIKSAAN FISIK
BB : Kg TB : cm TD: mmHg N: x/mnt,
Suhu : °C RR : x/mnt Kesadaran:

 Kepala leher Kardiovaskuler

 tidak ada kelainan  tidak ada kelainan
 ada kelainan :  ada kelainan :
 Mulut dan gigi Genito urinaria
 tidak ada kelainan  tidak ada kelainan
 ada kelainan :  ada kelainan :
 Thorax Muskuloskeletal
 tidak ada kelainan  tidak ada kelainan
 ada kelainan :  ada kelainan :
 Abdomen Alat Reproduksi
 tidak ada kelainan  tidak ada kelainan
 Ada kelainan :  ada kelainan :
DIAGNOSIS, PEMERIKSAAN PENUNJANG, DAN RENCANA TINDAKAN
Hasil Pemeriksaan Penunjang: Rencana Tindakan Pembedahan :
  

 
 
Rencana Pasca Pembedahan:
 Ambulatory
 Rawat Inap
 Rawat di HCU
 Rujuk ke …..
Catatan Khusus Dokter : Penandaan Lokasi Operasi :

Dokter Bedah,

(_______________)
Tanda tangan dan Nama Terang