INFORMED CONSENT

No. Dokumen : 529/SOP-UKP/2022

S
No. Revisi : 001
O
TanggalTerbit : 5 Januari 2022
P
Halaman :1/2

1. Pengertian Informed Consent adalah perrsetujuan atau penolakan pasien terhadap tindakan yang
dilakukan dan untuk memberikan perlindungan terhadap tindakan yang dilakukan oleh
petugas.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk informed consent
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor 232/SK/UKP/202Tentang Kebijakan Melibatkan Pasien
dalam Penyusunan Rencana Layanan Klinis
4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK
01.07/MENKES/1186/2022 Tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

5. Prosedur a. Petugas kesehatan melakukan pengkajian terhadap penyakit pasien

b. Petugas kesehatan menegakkan diagnosa
c. Petugas kesehatan menjelaskan tentang diagnosa penyakit, penyebab, rencana
tindakan, komplikasi dan prognosis penyakit
d. Petugas kesehatan menjelaskan rencana tindakan, manfaat, risiko bila tindakan
tidak dilakukan dan menerangkan secara sederhana tentang proses tindakan
medis
e. Petugas kesehatan melengkapi lembar penyampaian informasi medis pada
lembar informed consent dan meminta persetujuan pasien/ keluarga pasien
serta menandatangani pernyataan persetujuan tindakan bila setuju dan
pernyataan penolakan tindakan bila tidak setuju
f. Saksi menandatangani surat persetujuan tindakan medis bila pasien/keluarga
setuju atau surat penolakan tindakan medis bila pasien/keluarga menolak
g. Petugas kesehatan menyimpan berkas informed consent pada rekam medis
pasien
6. Diagram Alir

Petugas kesehatan Petugas kesehatan

melakukan pengkajian Petugas kesehatan menjelaskan tentang
terhadap penyakit menegakkan diagnosa penyakit,
pasien diagnosa penyebab, rencana tindakan,
komplikasi dan prognosis
penyakit

Petugas kesehatan melengkapi lembar

penyampaian informasi medis pada lembar
informed consent dan meminta persetujuan pasien/
keluarga pasien serta menandatangani pernyataan
persetujuan tindakan bila setuju dan pernyataan
penolakan tindakan bila tidak setuju
Petugas kesehatan menjelaskan rencana
tindakan, manfaat, risiko bila tindakan tidak
dilakukan dan menerangkan secara sederhana
tentang proses tindakan medis

Petugas kesehatan
Saksi menandatangani surat persetujuan menyimpan berkas
tindakan medis bila pasien/keluarga setuju informed consent pada
atau surat penolakan tindakan medis bila rekam medis pasien
pasien/keluarga menolak
7. Hal-hal yang perlu
diperhatikan
8. Unit terkait 1. UGD
2. Rawat Inap
3. Rawat Jalan
9. Dokumen Terkait 1. Rekam Medis
2. Catatan Informed Consent