Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBANGKI
Jl. Raya Sebangki Kecamatan Sebangki Kabupaten Landak Kode Pos 79358
Telp.0822-1989-9876 E-mail. puskesmas.sebangki@gmail.com

FORMULIR KIE
IDENTITAS PASIEN
Nama : Diagnosa :
Umur :
BB/TB :
Alamat :
Ruangan :
No. Tanggal Informasi yang Penerima Informasi Tanda tangan
disampaikan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas sebangki

MANOK TRIONO, SKM

NIP. 19710113 198911 1 001

Anda mungkin juga menyukai