DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBANGKI
Jl. Raya Sebangki Kecamatan Sebangki Kabupaten Landak Kode Pos 79358
Telp.0822-1989-9876 E-mail. puskesmas.sebangki@gmail.com
FORMULIR KIE
IDENTITAS PASIEN
Nama : Diagnosa :
Umur :
BB/TB :
Alamat :
Ruangan :
No. Tanggal Informasi yang Penerima Informasi Tanda tangan
disampaikan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas sebangki