PUSKESMAS PEMBANTU

DESA RANTAU PANJANG

KECAMATAN SEBANGKI KABUPATEN LANDAK
Alamat:Jalan Raya Rantau Panjang Kec.Sebangki Kab.Landak 79356

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 0158 /SKS/PusPem-RTP/I/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Petugas Puskesmas Pembantu Rantau Panjang Daerah
Landak dalam hal ini melaksanakan tugas dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan
sewaktu menerima jabatan, menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan kesehatan
terhadap seorang :

Nama : MISNATI
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *
Tempat, tanggal lahir : Merbau,01 februari 1980
Agama/Bangsa : ISLAM/Indonesia
Alamat : Dsn.sungai Layang II,Dsa.Sungai segak Kec.sebangki Kab.Landak

Telah di periksa secara teliti dan berpendapat Bahwa yang di periksa tersebut di atas dalam
keadaan SEHAT dan CAKAP untuk: PERSYARATAN PENCALONAN BPD

Demikian surat pernyataan ini kami buat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.
Suhu : 36,70C
Nadi : 80 x/Menit
RR : 20 x/Menit
Tekanan Darah : 110/80 mm/hg

Petugas Pemeriksa

Agus Fathani
NIP. 19870314 201403 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK
PUSKESMAS SEBANGKI
KECAMATAN SEBANGKI KABUPATEN LANDAK
Alamat:Jalan Raya Sebangki Kec.Sebangki Kab.Landak 79356

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor :046 /SKD/PKM-SBK/I/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Sebangki Daerah Landak dalam hal ini
melaksanakan tugas dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan sewaktu menerima jabatan,
menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan kesehatan terhadap seorang :

Nama : MUHAIMIN
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *
Tempat, tanggal lahir : Rantau Panjang,09-08-1975
Agama/Bangsa : ISLAM/Indonesia
Alamat : Dsn.Rantau Panjang Dsa. Rantau Panjang Kec.sebangki Kab.Landak

Telah di periksa secara teliti dan berpendapat Bahwa yang di periksa tersebut di atas dalam
keadaan SEHAT dan CAKAP untuk: PERSYARATAN PENCALONAN BPD

Demikian surat pernyataan ini kami buat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.
Berat Badan : 68
Tinggi Badan : 172 cm
Golongan Darah :
Tekanan Darah : 110/80 mm/hg
DIKELUARKAN DI : Sebangki
PADA TANGGAL : 9 Januari 2021

Dokter Pemeriksa

dr.Hanter Willy Albert Tambunan

NIP. 19900207201705 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK
PUSKESMAS SEBANGKI
KECAMATAN SEBANGKI KABUPATEN LANDAK
Alamat:Jalan Raya Sebangki Kec.Sebangki Kab.Landak 79356

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor :047 /SKD/PKM-SBK/I/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Sebangki Daerah Landak dalam hal ini
melaksanakan tugas dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan sewaktu menerima jabatan,
menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan kesehatan terhadap seorang :

Nama : SAMSUKRI
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *
Tempat, tanggal lahir : Rantau Panjang,05-11-1984
Agama/Bangsa : ISLAM/Indonesia
Alamat : Dsn.Sui.Pogok Dsa. Rantau Panjang Kec.sebangki Kab.Landak

Telah di periksa secara teliti dan berpendapat Bahwa yang di periksa tersebut di atas dalam
keadaan SEHAT dan CAKAP untuk: PERSYARATAN PENCALONAN BPD

Demikian surat pernyataan ini kami buat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.
Berat Badan : 60
Tinggi Badan : 170 cm
Golongan Darah :
Tekanan Darah : 115/80 mm/hg
DIKELUARKAN DI : Sebangki
PADA TANGGAL : 9 Januari 2021

Dokter Pemeriksa

dr.Hanter Willy Albert Tambunan

NIP. 19900207201705 1 001