SKBS BG Iskandar

PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
RUMAH SAKIT UMUM SULTAN SULAIMAN

Jalan Negara Km.58 No.315 Telp. 0621-42100 Fax. 0621-42022 Email: rsuss_sergai@yahoo.co.id
SEI RAMPAH – SUMATERA UTARA Kode Pos - 20695
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN NAPZA

Nomor : 445/ /RSUD.SS/SKBN/I/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Endah Tri Lestari, Sp.KJ
SIP : 0035/30/VIII/DPMP2TSP-SB/2018
Jabatan : Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa
Instansi : RSUD Sultan Sulaiman Kabupaten Serdang Bedagai
Telah melakukan pemeriksaan NAPZA terhadap :

Nama : NOVITA BR GINTING MUNTHE
Tempat/ Tanggal Lahir : Kabanjahe, 28-11-1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Dosen
Agama : Katholik
Alamat : Lk. I Jl. Sudirman No. 38 RT/RW 001/001 Kel. Lubuk Pakam
Pekan Kec. Lubuk Pakam, Kab. Deli Serdang
Dan berdasarkan pemeriksaan :

 Fisik Diagnostik* : Pada tanggal : 11 Bulan : 01 Tahun : 2023 Jam: 09.10 WIB
 Psikiatrik* : Pada tanggal : 11 Bulan : 01 Tahun : 2023 Jam: 09.40 WIB
 Pemeriksaan tambahan* : Pada tanggal : 11 Bulan : 01 Tahun : 2023 Jam: 10.10 WIB
Menunjukkan Ada/ Tidak Ada gejala-gejala penggunaan narkotika/ zat psikoaktif.

Surat keterangan Pemeriksaan NAPZA ini digunakan untuk keperluan : “MELENGKAPI
PERSYARATAN PENERIMAAN BEASISWA DARI PEMERINTAH PROVINSI
SUMATERA UTARA”.
Sei Rampah, 11 Januari 2023

Dokter Pemeriksa
dr. Endah Tri Lestari, Sp.KJ

NIP. 19770328 200604 2 013
LAMPIRAN HASIL PEMERIKSAAN
A. PEMERIKSAAN FISIK
1. TD : 120/80 mmHg
N : 80x / menit
RR : 20x / menit
BB : Kg
TB : Cm
2. Penampilan : a. Rapi b. Kurang rapi
3. Cara berjalan : a. Sempoyongan b. Biasa
4. Cara bicara : a. Pelo/ cadel b. Biasa
5. Konjunctiva : a. Kemerahan b. Normal
6. Bekas suntikan : a. Ada b. Tidak ada
7. Tremor : a. Ada b. Tidak ada
B. PEMERIKSAAN PSIKIATRIK
1. Alur pembicaraan: a. Normal b. Tidak normal
2. Waham : a. Ada b. Tidak ada
3. Halusinasi : a. Ada b. Tidak ada
- Akustik
- Visual
- Lain-lain :
C. PEMERIKSAAN TAMBAHAN
1. Cannabis : Positif / Negatif
2. Opiate : Positif / Negatif
3. Coccain : Positif / Negatif
4. Met Amphetamine : Positif / Negatif
5. MDMA : Positif / Negatif
6. Benzodiazepin : Positif / Negatif

Dokter Pemeriksa

NIP. 19770328 200604 2 013
SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : / /SKBS/RSUD.SS/XII/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah Sultan
Sulaiman Kabupaten Serdang Bedagai dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : NOVITA BR GINTING MUNTHE

Tempat/ Tgl Lahir : Kabanjahe, 28-11-1989
Pekerjaan : Dosen
Tinggi Badan : 154 Cm
Berat Badan : 73 Kg
Golongan Darah :O
Alamat : Lk. I Jl. Sudirman No. 38 RT/RW 001/001 Kel. Lubuk Pakam Pekan
Kec. Lubuk Pakam, Kab. Deli Serdang
Menurut pemeriksaan saya, nama tersebut diatas benar SEHAT JASMANI pada saat ini.
Surat keterangan Dokter ini dipergunakan untuk : “MELENGKAPI PERSYARATAN
PENERIMAAN BEASISWA DARI PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA”.
Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Sei Rampah, 13 Desember 2022

Dokter yang memeriksa,
dr. Mery Susanna Bangun

NIP. 19820523 201001 2 022

Nomor : 445/ /RSUD.SS/SKBN/XII/2022


Nama : BASYARIAH LUBIS
Tempat/ Tanggal Lahir : Tinggi Raja, 11-09-1982
Pekerjaan : Dosen
Agama : Islam
Alamat : Lk. I Jl. Sudirman RT/RW 001/001 Kel. Lubuk Pakam Pekan


SUMATERA UTARA”.

Dokter Pemeriksa

NIP. 19770328 200604 2 013
1. TD : 120/80 mmHg
N : 78 x / menit
RR : 22 x / menit
BB : 98 Kg
TB : 166 Cm
- Akustik
- Visual
- Lain-lain :

Dokter Pemeriksa

NIP. 19770328 200604 2 013

Nama : BASYARIAH LUBIS

Tempat/ Tgl Lahir : Tinggi Raja, 11-09-1982
Pekerjaan : Dosen
Berat Badan : 98 Kg
Golongan Darah :O
Alamat : Lk. I Jl. Sudirman RT/RW 001/001 Kel. Lubuk Pakam Pekan


NIP. 19820523 201001 2 022



Nama : SRI MELDA BR BANGUN
Tempat/ Tanggal Lahir : Kabanjahe, 24-08-1982
Pekerjaan : Dosen
Agama : Kristen
Alamat : Jl. Mesjid No. 120 Desa Lau Cimba Kec. Kabanjahe Kab. Karo


SUMATERA UTARA”.

Dokter Pemeriksa

NIP. 19770328 200604 2 013
1. TD : 120/70 mmHg
N : 80 x / menit
RR : 22 x / menit
BB : 80 Kg
TB : 158 Cm
- Akustik
- Visual
- Lain-lain :

Dokter Pemeriksa

NIP. 19770328 200604 2 013


Nama : SRI MELDA BR BANGUN

Tempat/ Tgl Lahir : Kabanjahe, 24-08-1982
Pekerjaan : Dosen
Berat Badan : 80 Kg
Golongan Darah :A
Alamat : Jl. Mesjid No. 120 Desa Lau Cimba Kec. Kabanjahe Kab. Karo


NIP. 19820523 201001 2 022




Nama : RAHMAD GURUSINGA
Tempat/ Tanggal Lahir : Medan, 11-10-1985
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Dosen
Agama : Islam
Alamat : Jl. Bunga Rampai Lk. I Kelurahan Simalingkar B Kec. Medan
Tuntungan Kota Medan


SUMATERA UTARA”.

Dokter Pemeriksa

NIP. 19770328 200604 2 013
1. TD : 120/80 mmHg
N : 80 x / menit
RR : 22 x / menit
BB : 82 Kg
TB : 175 Cm
1. Alur pembicaraan : a. Normal b. Tidak normal
- Akustik
- Visual
- Lain-lain :

Dokter Pemeriksa

NIP. 19770328 200604 2 013


Nama : RAHMAD GURUSINGA

Tempat/ Tgl Lahir : Medan, 11-10-1985
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Dosen
Berat Badan : 82 Kg
Golongan Darah :O
Alamat : Jl. Bunga Rampai Lk. I Kelurahan Simalingkar B Kec. Medan
Tuntungan Kota Medan


NIP. 19820523 201001 2 022



Nama : IKA NUR SAPUTRI
Tempat/ Tanggal Lahir : Bah Butong, 18-08-1987
Pekerjaan : Dosen
Agama : Islam
Alamat : Dusun Bakti I Desa Sekip Kecamatan Lubuk Pakam
Kab. Deli Serdang


SUMATERA UTARA”.

Dokter Pemeriksa

NIP. 19770328 200604 2 013
1. TD : 120/80 mmHg
N : 80 x / menit
RR : 22 x / menit
BB : 90 Kg
TB : 154 Cm
- Akustik
- Visual
- Lain-lain :

Dokter Pemeriksa

NIP. 19770328 200604 2 013

Nama : IKA NUR SAPUTRI

Tempat/ Tgl Lahir : Bah Butong, 18-08-1987
Pekerjaan : Dosen
Berat Badan : 90 Kg
Golongan Darah :O
Alamat : Dusun Bakti I Desa Sekip Kecamatan Lubuk Pakam
Kab. Deli Serdang


NIP. 19820523 201001 2 022

Nomor : 445/ /RSUD.SS/SKBN/I/2023


Nama : ELISABET PEPAYOSA BR GINTING
Tempat/ Tanggal Lahir : Medan, 10-02-2004
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Agama : Katholik
Alamat : Asrama Polri Rt/Rw 002/002 Kel. Lubuk Pakam,


SUMATERA UTARA”.

Dokter Pemeriksa

NIP. 19770328 200604 2 013
1. TD : 120/80 mmHg
N : 80 x / menit
RR : 22 x / menit
BB : 48 Kg
TB : 155 Cm
- Akustik
- Visual
- Lain-lain :

Dokter Pemeriksa

NIP. 19770328 200604 2 013

SKBS BG Iskandar

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKBS BG Iskandar

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

RUMAH SAKIT UMUM SULTAN SULAIMAN

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN NAPZA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Telah melakukan pemeriksaan NAPZA terhadap :

Dan berdasarkan pemeriksaan :

Menunjukkan Ada/ Tidak Ada gejala-gejala penggunaan narkotika/ zat psikoaktif.

Sei Rampah, 11 Januari 2023

dr. Endah Tri Lestari, Sp.KJ

Sei Rampah, 11 Januari 2023

dr. Endah Tri Lestari, Sp.KJ

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nama : NOVITA BR GINTING MUNTHE

Sei Rampah, 13 Desember 2022

dr. Mery Susanna Bangun

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN NAPZA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Telah melakukan pemeriksaan NAPZA terhadap :

Dan berdasarkan pemeriksaan :

Menunjukkan Ada/ Tidak Ada gejala-gejala penggunaan narkotika/ zat psikoaktif.

Sei Rampah, 29 Desember 2022

dr. Endah Tri Lestari, Sp.KJ

Sei Rampah, 29 Desember 2022

dr. Endah Tri Lestari, Sp.KJ

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nama : BASYARIAH LUBIS

Sei Rampah, 29 Desember 2022

dr. Mery Susanna Bangun

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN NAPZA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Telah melakukan pemeriksaan NAPZA terhadap :

Dan berdasarkan pemeriksaan :

Menunjukkan Ada/ Tidak Ada gejala-gejala penggunaan narkotika/ zat psikoaktif.

Sei Rampah, 29 Desember 2022

dr. Endah Tri Lestari, Sp.KJ

Sei Rampah, 29 Desember 2022

dr. Endah Tri Lestari, Sp.KJ

PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nama : SRI MELDA BR BANGUN

Sei Rampah, 29 Desember 2022

dr. Mery Susanna Bangun

PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN NAPZA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Telah melakukan pemeriksaan NAPZA terhadap :

Dan berdasarkan pemeriksaan :

Menunjukkan Ada/ Tidak Ada gejala-gejala penggunaan narkotika/ zat psikoaktif.

Sei Rampah, 29 Desember 2022

dr. Endah Tri Lestari, Sp.KJ

Sei Rampah, 29 Desember 2022

dr. Endah Tri Lestari, Sp.KJ

PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nama : RAHMAD GURUSINGA

Sei Rampah, 29 Desember 2022

dr. Mery Susanna Bangun

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN NAPZA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Telah melakukan pemeriksaan NAPZA terhadap :

Dan berdasarkan pemeriksaan :

Menunjukkan Ada/ Tidak Ada gejala-gejala penggunaan narkotika/ zat psikoaktif.