6 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMALARAJA
KECAMATAN BATURAJA TIMUR
Jl. Dr. Setia Budi Baturaja Telp.322586

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 440/ /XIV/1.1/16.01.05/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Kemalaraja Kecamatan Baturaja Timur
Dengan ini menerangkan Bahwa :

1. Nama :________________________________________

2. Umur :________________________________________

3. Jenis Kelamin :________________________________________

4. Pekerjaan :________________________________________

5. Alamat :________________________________________

6. Tinggi Badan :________________________________________

7. Berat Badan :________________________________________

8. Tekanan Darah :________________________________________

9. Golongan Darah :________________________________________

Pemeriksaan Fisik
- Kepala :________________________________________

- Leher :________________________________________

- Thorak :________________________________________

- Abdomen :________________________________________

- Extremitas Atas :________________________________________

- Extremitas Bawah :________________________________________

Menurut pemeriksaan yang bersangkutan : C A K A P / TIDAK CAKAP

Untuk :____________________________________________________

Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Baturaja, 2010
Dokter pemeriksa

Dr. Dwi Nurkomaria

Nip.198108052010012008
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMALARAJA
KECAMATAN BATURAJA TIMUR
Jl. Dr. Setia Budi Baturaja Telp.322586

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 440/ /XIV/1.1/16.01.05/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Kemalaraja Kecamatan Baturaja Timur
Dengan ini menerangkan Bahwa :

1. Nama :________________________________________

2. Umur :________________________________________

3. Jenis Kelamin :________________________________________

4. Pekerjaan :________________________________________

5. Alamat :________________________________________

6. Tinggi Badan :________________________________________

7. Berat Badan :________________________________________

8. Tekanan Darah :________________________________________

9. Golongan Darah :________________________________________

Pemeriksaan Fisik
- Kepala :________________________________________

- Leher :________________________________________

- Thorak :________________________________________

- Abdomen :________________________________________

- Extremitas Atas :________________________________________

- Extremitas Bawah :________________________________________

Menurut pemeriksaan yang bersangkutan : C A K A P / TIDAK CAKAP

Untuk :____________________________________________________

Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaim0ana mestinya.

Baturaja, 2012
Dokter pemeriksa

Dr.Hj.Susy Prihatiningsih
NIP.197108072006042012
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMALARAJA
KECAMATAN BATURAJA TIMUR
Jl. Dr. Setia Budi Baturaja Telp.322586

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 440/ /XIV/1.1/16.01.05/2009

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Kemalaraja Kecamatan Baturaja Timur
Dengan ini menerangkan Bahwa :

1. Nama : TETY OKTA PRISCA

2. Umur : 1 Oktober 1990

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Pekerjaan : Pelajar

5. Alamat : Jl. Dr. Setia Budi No. 01 Baturaja

Pemeriksaan Fisik
- Kepala : Normocephali

- Mata : Conj. Palp Inferior Anemis Negatif (-) ka=ki, Buta Warna Negatif (-)

- Leher : Pembesar KGB (-)

- Thorak : Cor Pulmo dbn

- Abdomen : Soepel, Nyeri tekan epigastrium Negatif (-)

- Extremitas Atas : Oedem Negatif (-), Simosis (-)

- Extremitas Bawah : Oedem Negatif (-), Simosis (-)

Menurut pemeriksaan yang bersangkutan : C A K A P

Untuk : MELANJUTKAN PENDIDIKAN

Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Baturaja, 2009
Dokter pemeriksa

Dr.Dwi Nurkomaria
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEMALARAJA
KECAMATAN BATURAJA TIMUR
Jl. Dr. Setia Budi Baturaja Telp.322586

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 800 / / 2005

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Kemalaraja Kecamatan Baturaja Timur
Dengan ini menerangkan Bahwa :

1. Nama : Meri Arlina

2. Umur : 22 Tahun

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Pekerjaan :

5. Alamat : Jl. Lintas Sumatra Ds.Sepancar Km.10 No.45 Baturaja

6. Tinggi Badan : 160 cm

7. Berat Badan : 59 kg

8. Tekanan Darah : 120/70 MM/Hg

9. Golongan Darah : A

Pemeriksaan Fisik
- Kepala : Tidak ada Kelainan

- Leher : Tidak ada Kelainan

- Thorak : Tidak ada Kelainan

- Abdomen : Tidak ada Kelainan

- Extremitas Atas : Tidak ada Kelainan

- Extremitas Bawah : Tidak ada Kelainan

Menurut Pemeriksaan yang bersangkutan : C A K A P / TIDAK CAKAP

Untuk :____________________________________________________

Demikianlah surat keterangan ini Kami buat dengan sebenarnya dan dapat
Dipergunakan sebagaimana mestinya.

Baturaja, 2005
Dokter pemeriksa

Dr.Darniyati
NRPTT.06.1.029944
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN
KOMERING ULU
UPTD PUSKESMAS KEMALARAJA
KECAMATAN BATURAJA TIMUR
Jl. Dr. Setia Budi Baturaja Telp.322586

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 800/ /XVI/1.2/P.1601130202//2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Kemalaraja, dengan ini
menerangkan bahwa benar telah memeriksa nama-nama Siswa tersebut,( terlampir ).

Menurut pemeriksaan yang bersangkutan dinyatakan SEHAT , dan dapat mengikuti

Tes PASKIBRAKA OKU 2016.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Baturaja, 13 agustus 2016

An. Kepala UPTD Puskesmas Kemalaraja

Dokter pemeriksa

Dr. Susy Prihatiningsih

NIP 197108072006042012
LAMPIRAN I

DAFTAR NAMA-NAMA PESERTA

NO NAMA TEMPAT/GL LAHIR HASIL PEMERIKSAAN

1 Deni Saputra Raman Indra,03-12-1995 Sehat
2 Tri Riski Saputra Bumi Dipasena, 26 -9-1996 Sehat
3 Jessie Wijaya Baturaja 01-5-1996 Sehat
4 Ardianti Kusuma Wardani Baturaja, 28-7-1997 Sehat
5 Ni.Wayan Hani Mayena Sidi Mulyo,29-5-1997 Sehat
6 Weni Baturaja, 10-11-1994 Sehat

Baturaja, 16 Mei 2013

Dokter Puskesmas Kemalaraja

Dr.Susy Prihatiningsih
NIP 197108072006042012
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEMALARAJA PUSKESMAS KEMALARAJA
KECAMATAN BATURAJA TIMUR KECAMATAN BATURAJA TIMUR
Jl. Dr. Setia Budi Baturaja Telp.322586 Jl. Dr. Setia Budi Baturaja Telp.322586

RUJUKAN UMUM RUJUKAN UMUM

NOMOR: 0610/ /20 NOMOR: 0610/ /20

KEPADA RUMAH SAKIT …………POLIKLINIK……………….. KEPADA RUMAH SAKIT …………POLIKLINIK………………..

TS Yth, TS Yth,
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita : Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita :
Nama : Nama :
Umur / J.Kelamin : Perempuan / Laki – Laki Umur / J.Kelamin : Perempuan / Laki – Laki
Diagnosa Sementara : Diagnosa Sementara :
Keterangan : Keterangan :

Atas pertolongan TS banyak terima kasih. Atas pertolongan TS banyak terima kasih.
Baturaja,…………………20
Dokter Puskesmas
Baturaja,…………………20
Dokter Puskesmas

____________________ ____________________