PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA

DINAS KESEHATAN
UPTD BALAI LABORATORIUM KESEHATAN
Jl.Kapten P. Tendean No. 50 Komp. RSU Bahteramas BarugaTelp. (0401) 3197735
email :labkes_kendari53@yahoo.co.id
KENDARI 93116

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemeriksa di UPTD. Balai Labkes Prov. Sultra
menerangkan bahwa :

Nama : Amelia, S.Farm.,Apt

Tempat/Tgl. Lahir : Kendari, 21 Mei 1996
Pekerjaan : Apoteker
Alamat : BTN. Batu Marupa Blok E1 No. 14 Poasia Kendari

Setelah dilakukan pemeriksaan :

Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 76 x / menit
Pernapasan : 16 x /menit
Tinggi Badan / Berat Badan : 155 cm / 59 kg
Pemeriksaan Foto Torax :
VOD : 6/6
VOS : 6/6
Pemeriksaan THT : -
Pemeriksaan Gigi : -
Tes Buta Warna : Buta Warna / Tidak Buta Warna

Maka berdasarkan pemeriksaan yang bersangkutan dinyatakan : Baik / Tidak Baik

Demikian kami sampaikan sebagai bahan pemberian Rekomendasi bagi yang bersangkutan untuk
keperluan KELENGKAPAN BERKAS.

Kendari, 29 Juli 2022

Dokter Pemeriksa,

dr. Irma Jumiati, M.Kes

Nip. 19811023 200804 2 008
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA
DINAS KESEHATAN
UPTD BALAI LABORATORIUM KESEHATAN
Jl.Kapten P. Tendean No. 50 Komp. RSU Bahteramas BarugaTelp. (0401) 3197735
email :labkes_kendari53@yahoo.co.id
KENDARI 93116

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemeriksa di UPTD. Balai Labkes Prov. Sultra
menerangkan bahwa :

Nama : Anggraini Jamil, Amd.Kes

Tempat/Tgl. Lahir : Kendari, 07 Juli 1998
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : BTN. Batu Marupa Blok E1 No. 14 Poasia Kendari

Setelah dilakukan pemeriksaan :

Tensi : 110/80 mmHg
Nadi : 76 x / menit
Pernapasan : 16 x /menit
Tinggi Badan / Berat Badan : 150 cm / 58 kg
Pemeriksaan Foto Torax : -
VOD : 6/6
VOS : 6/6
Pemeriksaan THT : -
Pemeriksaan Gigi : -
Tes Buta Warna : Buta Warna / Tidak Buta Warna

Maka berdasarkan pemeriksaan yang bersangkutan dinyatakan : Baik / Tidak Baik

Demikian kami sampaikan sebagai bahan pemberian Rekomendasi bagi yang bersangkutan untuk
keperluan KELENGKAPAN BERKAS.

Kendari, 29 Juli 2022

Dokter Pemeriksa,

dr. Irma Jumiati, M.Kes

Nip. 19811023 200804 2 008
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA
DINAS KESEHATAN
UPTD BALAI LABORATORIUM KESEHATAN
Jl.Kapten P. Tendean No. 50 Komp. RSU Bahteramas BarugaTelp. (0401) 3197735
email :labkes_kendari53@yahoo.co.id
KENDARI 93116

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemeriksa di UPTD. Balai Labkes Prov. Sultra
menerangkan bahwa :

Nama : Evi Sutriani

Tempat/Tgl. Lahir : Anduonohu, 25 Februari 1988
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Kelapa No. 37 Poasia Kendari

Setelah dilakukan pemeriksaan :

Tensi : 110/80 mmHg
Nadi : 76 x / menit
Pernapasan : 16 x /menit
Tinggi Badan / Berat Badan : 156 cm / 56 kg
Pemeriksaan Foto Torax : -
VOD : 6/6
VOS : 6/6
Pemeriksaan THT : -
Pemeriksaan Gigi : -
Tes Buta Warna : Buta Warna / Tidak Buta Warna

Maka berdasarkan pemeriksaan yang bersangkutan dinyatakan : Baik / Tidak Baik

Demikian kami sampaikan sebagai bahan pemberian Rekomendasi bagi yang bersangkutan untuk
keperluan PERPANJANGAN SIP.

Kendari, 24 Agustus 2022

Dokter Pemeriksa,

dr. Irma Jumiati, M.Kes

Nip. 19811023 200804 2 008
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA
DINAS KESEHATAN
UPTD BALAI LABORATORIUM KESEHATAN
Jl.Kapten P. Tendean No. 50 Komp. RSU Bahteramas BarugaTelp. (0401) 3197735
email :labkes_kendari53@yahoo.co.id
KENDARI 93116

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemeriksa di UPTD. Balai Labkes Prov. Sultra
menerangkan bahwa :

Nama : Renold Saputtra

Tempat/Tgl. Lahir : Wanci, 28 Oktober 1996
Pekerjaan :-
Alamat : Kel. Mata Kec. Kendari Kota Kendari

Setelah dilakukan pemeriksaan :

Tensi : 115/80 mmHg
Nadi : 76 x / menit
Pernapasan : 16 x /menit
Tinggi Badan / Berat Badan : 155 cm / 50 kg
Pemeriksaan Foto Torax : -
VOD : 6/6
VOS : 6/6
Pemeriksaan THT : -
Pemeriksaan Gigi : -
Tes Buta Warna : Buta Warna / Tidak Buta Warna

Maka berdasarkan pemeriksaan yang bersangkutan dinyatakan : Baik / Tidak Baik

Demikian kami sampaikan sebagai bahan pemberian Rekomendasi bagi yang bersangkutan untuk
keperluan

Kendari, 30 Agustus 2022

Dokter Pemeriksa,

dr. Irma Jumiati, M.Kes

Nip. 19811023 200804 2 008
 dr. IRMA JUMIATI, M.Kes
PRAKTEK UMUM
SIP. 01/SIPDM/IX /2021/100

Praktek :
Balai Laboratorium Kesehatan Prov. Sultra
Jl. Kapten Piere Tendean No. 50 Baruga Kota Kendari

SURAT KETERANGAN SAKIT

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan pada pasien :

Nama : …………………………………………………..
Umur : …………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..

Diberikan istrahat sakit selama………….(………………………..) hari terhitung mulai tanggal

………………………………………………s/d tanggal, ………………………………………
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk diketahui sebagaimana mestinya.

Kendari,……………………….
Dokter Pemeriksa,

dr. IRMA JUMIATI, M.Kes

PRAKTEK UMUM
SIP. 01/SIPDM/IX/2021/100

Praktek :
Balai Laboratorium Kesehatan Prov. Sultra
Jl. Kapten Piere Tendean No. 50 Baruga Kota Kendari

SURAT KETERANGAN SAKIT

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan pada pasien :

Nama : …………………………………………………..
Umur : …………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..

Diberikan istrahat sakit selama………….(………………………..) hari terhitung mulai tanggal

………………………………………………s/d tanggal, ………………………………………
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk diketahui sebagaimana mestinya.

Kendari,……………………….
Dokter Pemeriksa,
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA
DINAS KESEHATAN
UPTD BALAI LABORATORIUM KESEHATAN
Jl.Kapten P. Tendean No. 50 Komp. RSU Bahteramas BarugaTelp. (0401) 3197735
email :labkes_kendari53@yahoo.co.id
KENDARI 93116

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemeriksa di UPTD. Balai Labkes Prov. Sultra
menerangkan bahwa :

Nama : Laode Muh. Edison. B

Tempat/Tgl. Lahir : Kendari, 18-06-1998
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Poros Gunung Jati, RT 01, RW 06, Kota Kendari

Setelah dilakukan pemeriksaan :

Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 76 x / menit
Pernapasan : 16 x /menit
Tinggi Badan / Berat Badan : 178 cm / 80 kg
Pemeriksaan Foto Torax : -
VOD : 6/6
VOS : 6/6
Pemeriksaan THT : -
Pemeriksaan Gigi : -
Tes Buta Warna : Buta Warna / Tidak Buta Warna

Maka berdasarkan pemeriksaan yang bersangkutan dinyatakan : Baik / Tidak Baik

Demikian kami sampaikan sebagai bahan pemberian Rekomendasi bagi yang bersangkutan untuk
keperluan

Kendari, 7 Februari 2023

Dokter Pemeriksa,

dr. Irma Jumiati, M.Kes

Nip. 19811023 200804 2 008