INM 1.

KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN/SAMPEL/SPESIMEN

I. TANGGAL : ………………………………………………………………………………………………

II. UNIT : ………………………………………………………………………………………………

III. OBSERVER : .……………………………………………………………………………………………..

IV. PETUGAS : ………………………………………………………………………………………………

YA TIDAK

A. PENGAMBILAN SPESIMEN :

B. PENYERAHAN HASIL PEMERIKSAAN :

INM 2. KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

I. TANGGAL : ………………………………………………………………………………………………

II. UNIT : ………………………………………………………………………………………………

III. OBSERVER : .……………………………………………………………………………………………..

IV. PETUGAS : ………………………………………………………………………………………………

INDIKASI
HR HW TIDAK

1. SEBELUM KONTAK DENGAN SPESIMEN

2. SEBELUM TINDAKAN ASEPTIK

3. SETELAH KENA PASIEN

4. SETELAH KONTAK DENGAN SPESIMEN

5. SETELAH KONTAK LINGKUNGAN

HR : HAND SCRUB (PAKAI HANDSANITIZER)

INM 3. KEPATUHAN PENGGUNAAN APD Penggunaan APD lengkap sesuai indikasi :

I. TANGGAL : ………….………………………………………… YA TIDAK

II. UNIT : ………………………….…………………………

III. OBSERVER : .……………………………………………………

IV. PETUGAS : …………………………………….……………..

HW : HAND WASH (CUCI PAKAI SABUN)

 JADWAL OBSERVER

NO MINGGU I MINGGU II MINGGU III MINGGU IV

INM 1, 2 DAN 3 INM 1, 2 DAN 3 INM 1, 2 DAN 3 INM 1, 2 DAN 3

1 Hj. Raden Putri,SKM Fitri Dewi Hj. Raden Putri,SKM Fitri Dewi
Yanti,SKM.M.Kes Yanti,SKM.M.Kes

2 Mulyadi,S.Si.M.Kes Karyaty,S.ST Mulyadi,S.Si.M.Kes Karyaty,S.ST

3 Haryani Tasrin,AMAK.SKM Marlina,ST Haryani Tasrin,AMAK.SKM Marlina,ST

4 Jasrawati, S.ST Hj. Nurmin,AMAK,SKM Jasrawati, S.ST Hj. Nurmin,AMAK.SKM

5 Suryantono,ST. Jamil,Amd.Kes Suryantono,ST. Jamil,Amd.Kes.

6 Safrida karim,Amd.Kes Tri Eka Sepriyani,S.ST Safrida karim,Amd.Kes Tri Eka Sepriyani,S.ST