PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA

DINAS KESEHATAN
UPTD BALAI LABORATORIUM KESEHATAN
Jln. Kapten Piere Tendean No. 50 Komp. RSU Bahteramas Baruga Telp. (0401) 3197735
e-mail : labkes_kendari53@yahoo.co.id
KENDARI 93116

LAPORAN HASIL UJI SEMENTARA (LHUS)

No :…………/LHUS / LABKES ………/……….

Bidang Pengujian : Kimia Kesehatan /Mikrobiologi /Parasitologi

Jenis Sampel : Sampel Air
Nomor Sampel :…………………………………………………
Tanggal Pengujian :…………………….. s/d ………………………….

NO Parameter Satuan Hasil *Baku Mutu Paraf Analis

1 MPN Coliform MPN /100 ml
2 MPN Colitinja MPN /100 ml
3 E. Coli
Permenkes…………………………………………….
Kendari,…………../……………../……………….
Mengetahui
Penyelia terkait,

(…………………………………)

Catatan :
Formulir ini tidak digunakan untuk pemeriksaan klinis
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA
DINAS KESEHATAN
UPTD BALAI LABORATORIUM KESEHATAN
Jln. Kapten Piere Tendean No. 50 Komp. RSU Bahteramas Baruga Telp. (0401) 3197735
e-mail : labkes_kendari53@yahoo.co.id
KENDARI 93116

LAPORAN HASIL UJI SEMENTARA (LHUS)

No :…………/LHUS / LABKES ………/……….

Bidang Pengujian : Kimia Kesehatan /Mikrobiologi /Parasitologi

Jenis Sampel : Sampel Air
Nomor Sampel :…………………………………………………
Tanggal Pengujian :…………………….. s/d ………………………….

NO Parameter Satuan Hasil *Baku Mutu Paraf Analis

1 MPN Coliform MPN /100 ml
2 MPN Colitinja MPN /100 ml
3 E. Coli
Permenkes…………………………………………….

Kendari,…………../……………../……………….
Mengetahui
Penyelia terkait,

(……………………………)

Catatan :
Formulir ini tidak digunakan untuk pemeriksaan klinis
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA
DINAS KESEHATAN
UPTD BALAI LABORATORIUM KESEHATAN
Jln. Kapten Piere Tendean No. 50 Komp. RSU Bahteramas Baruga Telp. (0401) 3197735
e-mail : labkes_kendari53@yahoo.co.id
KENDARI 93116

LAPORAN HASIL UJI SEMENTARA (LHUS)

No :…………/LHUS / LABKES ………/……….

Bidang Pengujian : Kimia Kesehatan /Mikrobiologi /Parasitologi

Jenis Sampel : ………………………………………………..
Nomor Sampel :…………………………………………………
Tanggal Pengujian :…………………….. s/d ………………………….

NO Parameter Satuan Hasil *Baku Mutu Spesifikasi Metode Paraf

Analis
1
2
3
4
5
6
Permenkes…………………………………………….
Kendari,…………../……………../……………….
Mengetahui
Penyelia terkait,

(…………………………………)

Catatan :
Formulir ini tidak digunakan untuk pemeriksaan klinis
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA
DINAS KESEHATAN
UPTD BALAI LABORATORIUM KESEHATAN
Jln. Kapten Piere Tendean No. 50 Komp. RSU Bahteramas Baruga Telp. (0401) 3197735
e-mail : labkes_kendari53@yahoo.co.id
KENDARI 93116

LAPORAN HASIL UJI SEMENTARA (LHUS)

No :…………/LHUS / LABKES ………/………. +

Bidang Pengujian : Kimia Kesehatan /Mikrobiologi /Parasitologi

Jenis Sampel : ……………………………………………….
Nomor Sampel :…………………………………………………
Tanggal Pengujian :…………………….. s/d ………………………….

NO Parameter Satuan Hasil *Baku Mutu Spesifikasi Metode Paraf

Analis
1
2
3
4
5
6
Permenkes…………………………………………….
V Kendari,…………../……………../……………….
Mengetahui
Penyelia terkait,

(…………………………………)

Catatan :
Formulir ini tidak digunakan untuk pemeriksaan klinis
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA
DINAS KESEHATAN
UPTD BALAI LABORATORIUM KESEHATAN
Jln. Kapten Piere Tendean No. 50 Komp. RSU Bahteramas Baruga Telp. (0401) 3197735
e-mail : labkes_kendari53@yahoo.co.id
KENDARI 93116

LAPORAN HASIL UJI SEMENTARA (LHUS)

No :…………/LHUS / LABKES ………/……….

Bidang Pengujian : Kimia Kesehatan /Mikrobiologi /Parasitologi

Jenis Sampel : ………………………………………………..
Nomor Sampel :…………………………………………………
Tanggal Pengujian :…………………….. s/d ………………………….

NO Parameter Satuan Hasil *Baku Mutu Spesifikasi Metode Paraf

Analis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Permenkes…………………………………………….
Kendari,…………../……………../……………….
Mengetahui
Penyelia terkait,

(…………………………………)

Catatan :
Formulir ini tidak digunakan untuk pemeriksaan klinis
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA
DINAS KESEHATAN
UPTD BALAI LABORATORIUM KESEHATAN
Jln. Kapten Piere Tendean No. 50 Komp. RSU Bahteramas Baruga Telp. (0401) 3197735
e-mail : labkes_kendari53@yahoo.co.id
KENDARI 93116

LAPORAN HASIL UJI SEMENTARA (LHUS)

No :…………/LHUS / LABKES ………/………. +

Bidang Pengujian : Kimia Kesehatan /Mikrobiologi /Parasitologi

Jenis Sampel : ……………………………………………….
Nomor Sampel :…………………………………………………
Tanggal Pengujian :…………………….. s/d ………………………….

NO Parameter Satuan Hasil *Baku Mutu Spesifikasi Metode Paraf

Analis
1
2
3
4
5
 6
7
8
9
10
11`
Permenkes…………………………………………….
Kendari,…………../……………../……………….
Mengetahui
Penyelia terkait,

(…………………………………)

Catatan :
Formulir ini tidak digunakan untuk pemeriksaan klinis