UNIVERSITAS YPIB

SK. MENDIKBUDRISTEK RI NOMOR : 409/E/O/2022

FAKULTAS FARMASI YAYASAN PENDIDIKAN IMAM BONJOL
Prodi S.1 Farmasi Terakreditasi B No. 0711/LAM-PTKes/Akr/Sar/XII/2021
Prodi Pendidikan Profesi Apoteker Teakreditasi No.0712/LAM-PTKes/Akr/Sar/XII/2021
Telpon/Faks. (0233) 284 098 | Email : universitasypibmajalengka@gmail.com

FORMULIR PEMINJAMAN ALAT

NAMA /JENIS ALAT :……………………………………………..

LAB./UNIT TEMPAT ALAT :………………………………………………
TANGGAL MULAI PENGGUNAAN :………………………………………………
TANGGAL SELESAI PENGGUNAAN :………………………………………………
ALASAN KEPERLUAN :………………………………………………

NAMA PEMINJAM :……………………………………………….

NAMA INSTANSI :……………………………………………….
No. Hp/e-mail :………………………………………………..

Cirebon, ………………………………
Menyetujui;
Penanggung Jawab Laboratorium Peminjam

(………………………………………..) (……………………….)

Dekan Fakultas Farmasi Cirebon

apt. H. Ahmad Azrul Zuniarto, M. Farm

 KETUA LAB/UNIT

…………………………………………………………
…………………………………………………………..
(………………………..)
NIP.

TEMBUSAN : 1. KASUBBAG SARANA DAN PRA SARANA-SITH

2. PENGELOLA LAB
3. ARSIP YANG BERSANGKUTAN