UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

Jl. Kedungmundu Raya No. 18 Semarang

FORMULIR PEMINJAMAN ALAT LABORATORIUM

Laboratorium : …………………………………………………….
Nama : ……………………………………………………. No. HP
NIM/NIK/NIP : …………………………………………………….
Program Studi : ……………………………………………………. …...…………………………………..
Fakultas : …………………………………………………….
Perguruan Tinggi/Instansi : …………………………………………………….
Mata Kuliah : …………………………………………………….
Guna Penelitian : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

Peminjaman Pengembalian
No. Alat yang dipinjam Jumlah
Tgl Kondisi Laboran Tgl Kondisi Laboran

- Menggunakan ruang laboratorium (*YA / TIDAK) *) Coret yang tidak perlu

Jika YA dikoordinasikan pemakaian ruang laboratorium dengan tenaga laboran

Disetujui oleh:
Nama Jabatan Tanda tangan

Dr. Sayono, S.K.M., M.Kes.(Epid) Ka. Prodi S1 KesMas

………………………………………………. Penanggung Jawab Lab.

Keterangan:
1. Form ini dibuat rangkap 2 lembar:
1 lembar untuk yang meminjam alat lab.
1 lembar diserahkan kepada Laboran.
2. Bagi yang meminjam alat laboratorium dapat mengikuti peraturan yang berlaku di Fakultas Kesehatan
Masyarakat Universitas Muhammadiyah Semarang.
3. Bagi peminjam dari pihak selain UNIMUS membuat surat pengantar yang ditujukan kepada Ka. Prodi S1
Kesehatan Masyarakat Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Muhammadiyah Semarang.

Semarang, 2019
Yang meminjam,