UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR

LABORATORIUM JURUSAN KEPERAWATAN

Kampus 1 Jl. Sultan Alauddin No.36 Kota Makassar

FORMULIR PEMINJAMAN ALAT LABORATORIUM

Laboratorium : …………………………………………………….
Nama : ……………………………………………………. No. HP
NIM : …………………………………………………….
: ……………………………………………………. …...…………………………………..
Jurusan : …………………………………………………….
Fakultas : …………………………………………………….
Mata Kuliah : …………………………………………………….
Topik Labskill : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

Peminjaman Pengembalian
No. Alat yang dipinjam Jumlah
Tgl Kondisi Laboran Tgl Kondisi Laboran

- Menggunakan ruang laboratorium (*YA / TIDAK) *) Coret yang tidak perlu Jika
YA dikoordinasikan pemakaian ruang laboratorium dengan tenaga laboran

Disetujui oleh:
Nama Jabatan Tanda tangan

Kepala Laboratorium

Laboran

Keterangan:
1. Form ini dibuat rangkap 2 lembar:
1 lembar untuk yang meminjam alat lab.
1 lembar diserahkan kepada Laboran.
2. Bagi yang meminjam alat laboratorium dapat mengikuti peraturan yang berlaku di Laboratorium
Keperawatan UIN Alauddin Makassar.
3. Bagi peminjam dari pihak selain UIN Alauddin membuat surat pengantar yang ditujukan kepada Ka.
Prodi S1 Keperawatan Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Alauddin Makassar.

Makassar, 2020
Yang meminjam,