UPT.

PERPUSTAKAAN
UNIVERSITAS SAMUDRA
FORMULIR PERMOHONAN UNTUK MENJADI
ANGGOTA PERPUSTAKAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

N A M A LENGKAP : …………………………………………………………………
JENIS KELAMIN : …………………………………………………………………
TEMPAT/TGL LAHIR : …………………………………………………………………
AGAMA : …………………………………………………………………
FAKULTAS/PRODI : …………………………………………………………………
NIM/NPM/NIP/NIDN : …………………………………………………………………
ALAMAT LENGKAP (sesuai KTP) : …………………………………………………………………
KODE POS …………………
NOMOR HANDPHONE : …………………………………………………………………
EMAIL : …………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi anggota pada

UPT. Perpustakaan Universitas Samudra, dengan ketentuan sebagai
berikut:
1. Saya sudah mempelajari dan memahami peraturan dan tata
tertib UPT. Perpustakaan.
2. Saya bersedia dengan senang hati untuk mematuhi peraturan
dan tata tertib yang telah ditetapkan.
3. Bersedia dikenakan sanksi apabila saya menyalahi peraturan
dan tata tertib yang telah ditetapkan.

Demikian permohonan ini saya perbuat dengan kesungguhan hati

demi kepentingan belajar saya.

Langsa, ..............................
Pemohon,

(..............................................)