FM-BINUS-AA-FRM-141/R2

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERLIBAT

PENYALAHGUNAAN NARKOTIK DAN OBAT-OBATAN TERLARANG

People
Innovation Yang bertanda tangan di bawah ini:
Excellence

Nama Calon Mahasiswa : ………………………………...............................…………..…………………. (L/P)* coret yang tidak perlu

Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………. / ……………………………...............................…………………….………………

Alamat : …………………………………………….……………………................................………………………………………

Telepon dan HP : …………………………..............…………. / ……………............………………………………………...............…..

Program/Jurusan : ................................………………………………………………………………………………………………….……….

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya Pernah terlibat dan/atau menggunakan narkotik dan/atau obat-obatan terlarang

Tidak pernah terlibat dan/atau menggunakan narkotik dan/atau obat-obatan terlarang
Keterangan: beri tanda () pada kolom di atas

2. Bahwa saat ini saya benar-benar tidak terlibat dalam kegiatan penyalahgunaan narkotik dan/atau
obat-obatan terlarang, baik sebagai pengguna, pengedar/bandar, maupun produsen.

3. Apabila di kemudian hari terindikasi bahwa saya melakukan penyalahgunaan narkotik dan/atau
obat-obatan terlarang saya bersedia untuk diperiksa dan diproses sesuai ketentuan hukum yang
berlaku serta siap menerima sanksi apapun, termasuk sanksi dikeluarkan dari BINUS University.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar, sehat
jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani di atas meterai dan
diketahui oleh orang tua/ wali, sehingga memiliki kekuatan hukum yang mengikat.

Jakarta, ………………………….

Pembuat Pernyataan Mengetahui

Calon Mahasiswa Orang Tua / Wali / Keluarga *

Meterai Rp 6.000

( …………..……………………..… ) ( …………..……………….………. )
Nama Jelas dan Tanda tangan Nama Jelas dan Tanda tangan