SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :………………………………………………………………..

Tempat/Tanggal Lahir :………………………………………………………………..
Agama :………………………………………………………………..
Nomor Peserta PPG :………………………………………………………………..
Bidang Studi PPG :………………………………………………………………..
Asal Sekolah :………………………………………………………………..
Alamat saat ini :………………………………………………………………..
Telepon / HP :………………………………………………………………..

menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. bahwa saya benar-benar sehat jasmani dan rohani sehingga saya mampu mengikuti
Program PPG.
2. bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan/atau
pendistribusian obat-obatan terlarang, Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya.
3. bahwa saya tidak pernah memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal
apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai pengganti sementara Surat Keterangan Sehat
Jasmani dan Rohani, Surat Keterangan Bebas NAPZA dan Surat Keterangan Catatan
Kepolisian (SKCK) yang belum dapat saya ajukan kepada pihak berwenang akibat kondisi
pandemi covid-19 yang belum juga mereda. Setelah kondisi memungkinkan saya akan segera
mangajukan ketiga surat tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..................., ........................ 2021

Menyetujui: Yang menyatakan,
Orang Tua/Wali/Suami/Istri*,
Materai
Rp. 6.000

……………………………………… ................................................

*coret yang tidak perlu