Tutorial Bpjs Kesehatan

ALUR REGISTRASI BADAN USAHA/BADAN HUKUM LAINNYA
PEKERJA PENERIMA UPAH (PPU)

I.Registrasi Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya
A.Pengambilan Formulir Registrasi
Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya dapat mengunduh formulir registrasi yang diperlukan melalui www.bpjs-kesehatan.go.id.
Jenis format yang diunduh meliputi :

1
Formulir Registrasi Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya Pekerja Penerima Upah (PPU) (Form Pemas-4a).
2
Petunjuk Pengisian Formulir Registrasi Badan Usaha / Badan Hukum Lainnya Pekerja Penerima Upah (PPU) (Form Pemas-4b).
3
Lampiran Nama Cabang Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya Pekerja Penerima Upah (PPU) (Form Pemas-4c).
4
Petunjuk Pengisian Lampiran Nama Cabang Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya Pekerja Penerima Upah (PPU) (Form Pemas-4d).
5
Template surat kuasa badan usaha penggunaan aplikasi e-ID.
6
Daftar alamat email Kantor Cabang BPJS Kesehatan seluruh Indonesia.
B.Pengisian Formulir Registrasi
Tata cara pengisian formulir registrasi (Form Pemas-4a) mengacu pada Petunjuk Pengisian Formulir Registrasi Badan Usaha / Badan Hukum Lainnya Pekerja Penerima Upah (PPU) (Form Pemas
Apabila Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya memiliki kantor cabang, maka registrasi dilengkapi dengan pengisian Form Pemas-4.c. Tata cara pengisian mengacu pada Petunjuk Pengisian Lamp
Cabang Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya Pekerja Penerima Upah (PPU) (Form Pemas-4d).
C.Pengembalian Formulir Registrasi
1. Pengembalian soft copy formulir registrasi beserta lampirannya meliputi :
a. Formulir Registrasi Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya Pekerja Penerima Upah (PPU) (Form Pemas-4a).
b. Lampiran Nama Cabang Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya Pekerja Penerima Upah (PPU) (Form Pemas-4c), jika Badan Usaha memiliki Cabang.
c. Surat kuasa badan usaha penggunaan aplikasi e-ID.
d. Fotocopy KTP pemberi kuasa dan penerima kuasa.
2. Seluruh soft copy file yang tercantum pada poin 1 agar diemailkan ke alamat email Kantor Cabang BPJS Kesehatan sesuai dengan domisili Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya dengan
Contoh : Registrasi Badan Usaha PT Surya Kencana
Cara pencarian alamat email sesuai wilayah kerja Kantor Cabang BPJS Kesehatan mengikuti petunjuk yang terdapat pada format excel Daftar alamat email Kantor Cabang BPJS Kesehatan
Indonesia.
D.Umpan Balik Dari Kantor Cabang BPJS Kesehatan
Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya akan menerima email umpan balik registrasi dalam waktu maksimal 24 jam (hari kerja) yang meliputi :
1. Virtual Account Badan Usaha/Entitas.
2. Username dan password aplikasi New e-Dabu.
3. Formulir registrasi peserta badan usaha.
4. Formulir persetujuan cetak identitas elektronik (e-ID) peserta Badan Usaha.
Umpan balik registrasi akan dikirimkan ke alamat email PIC Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya yang tertera pada formulir registrasi (Form Pemas-4a).
II.Proses Pendaftaran Kepesertaan Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya
Proses pendaftaran kepesertaan dapat dilakukan melalui :
A.Aplikasi New e-Dabu
1. Entry data kepesertaan melalui aplikasi New e-Dabu.
2. Upload data kepesertaan melalui aplikasi New e-Dabu.
Tata cara proses entry dan upload data kepesertaan dapat dilihat pada petunjuk penggunaan aplikasi yang diunduh melalui aplikasi New e-Dabu.
B.Pengisian Formulir Registrasi Peserta Badan Usaha.
Apabila Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya tidak memiliki akses internet, maka dapat mengisi Formulir Registrasi Peserta Badan Usaha secara manual yang kemudian data tersebut disampaika
email ke Kantor Cabang BPJS Kesehatan dengan subject email : Registrasi Peserta Badan Usaha ..(diisi nama Badan Usaha).
Contoh : Registrasi Peserta Badan Usaha PT Surya Kencana
Proses selanjutnya akan dilakukan oleh petugas BPJS Kesehatan.
III.Proses Pencetakan Identitas Peserta

A.Dilakukan Secara Mandiri Oleh Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya
Identitas peserta dicetak berupa e-ID dengan mengakses link cetak e-ID : http://daftar.bpjs-kesehatan.go.id/bpjs-admin/
Untuk proses pencetakan e-ID :
Menu data cari data tampilkan semua cari cetak.
B.Dilakukan Petugas BPJS Kesehatan
Identitas peserta akan dikirimkan dalam bentuk e-ID (file .pdf) ke alamat email PIC Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya yang tertera pada formulir registrasi (Form Pemas-4a).
C.Proses pengiriman e-ID dilakukan maksimal 1X24 jam pada hari kerja.
IV.Penyampaian Tagihan Iuran

Penyampaian tagihan iuran akan disampaikan oleh BPJS Kesehatan kepada Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya setiap tanggal 1 (hari kerja) melalui email PIC Badan Usaha/Badan Hukum L
tertera pada formulir registrasi (Form Pemas-4a).
V.Pembayaran Iuran
Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya melakukan pembayaran melalui Bank mitra BPJS Kesehatan (Bank Mandiri, Bank BNI, Bank BRI, dan Bank BTN) selambat-lambatnya pada tanggal 10 setia
Apabila tanggal 10 jatuh pada hari libur, maka pembayaran dapat dilakukan pada hari berikutnya.
REGISTRASI BADAN USAHA/BADAN HUKUM LAINNYA

g diperlukan melalui www.bpjs-kesehatan.go.id.
Penerima Upah (PPU) (Form Pemas-4a).

um Lainnya Pekerja Penerima Upah (PPU) (Form Pemas-4b).
ekerja Penerima Upah (PPU) (Form Pemas-4c).
n Hukum Lainnya Pekerja Penerima Upah (PPU) (Form Pemas-4d).
nesia.
Petunjuk Pengisian Formulir Registrasi Badan Usaha / Badan Hukum Lainnya Pekerja Penerima Upah (PPU) (Form Pemas-4b).
aka registrasi dilengkapi dengan pengisian Form Pemas-4.c. Tata cara pengisian mengacu pada Petunjuk Pengisian Lampiran Nama
(PPU) (Form Pemas-4d).
puti :
rja Penerima Upah (PPU) (Form Pemas-4a).
a Pekerja Penerima Upah (PPU) (Form Pemas-4c), jika Badan Usaha memiliki Cabang.
e alamat email Kantor Cabang BPJS Kesehatan sesuai dengan domisili Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya dengan subject email : Registrasi Badan Usaha ..(diisi dengan nama Badan Usaha/Badan Hukum Lainn
BPJS Kesehatan mengikuti petunjuk yang terdapat pada format excel Daftar alamat email Kantor Cabang BPJS Kesehatan seluruh
D.Umpan Balik Dari Kantor Cabang BPJS Kesehatan
registrasi dalam waktu maksimal 24 jam (hari kerja) yang meliputi :
Usaha.
ha/Badan Hukum Lainnya yang tertera pada formulir registrasi (Form Pemas-4a).
petunjuk penggunaan aplikasi yang diunduh melalui aplikasi New e-Dabu.
net, maka dapat mengisi Formulir Registrasi Peserta Badan Usaha secara manual yang kemudian data tersebut disampaikan melalui
trasi Peserta Badan Usaha ..(diisi nama Badan Usaha).
nnya
ink cetak e-ID : http://daftar.bpjs-kesehatan.go.id/bpjs-admin/
email PIC Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya yang tertera pada formulir registrasi (Form Pemas-4a).
kerja.
kepada Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya setiap tanggal 1 (hari kerja) melalui email PIC Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya yang
tertera pada formulir registrasi (Form Pemas-4a).
ank mitra BPJS Kesehatan (Bank Mandiri, Bank BNI, Bank BRI, dan Bank BTN) selambat-lambatnya pada tanggal 10 setiap bulannya.
kan pada hari berikutnya.
FORMULIR REGISTRASI BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA PEKERJA PENERIMA UPAH (PPU)
Diverifikasi oleh :
Tgl.
Direkam oleh :
Tgl.
Setuju Kanit Pemasaran
Tgl.
Kode Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya
(Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)
No. Virtual Account
IDENTITAS BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA

Nama Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya
Alamat Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya
: Jl. ...
: Kelurahan
Kecamatan
: Kab./Kota
Kode Pos
Faksimili
Telepon
E-mail
: .
Status Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya
Pusat
Cabang
Anak Perusahaan
Cabang Anak Perusahaan
PT
CV
UD
Koperasi
(Pilih salah satu)
Bentuk Badan Hukum

(Pilih salah satu)
Yayasan
Nomor Izin Usaha/ Izin Lainnya (Akta ,MOU, dll)
Jenis Usaha Utama
NPWP Badan/Perorangan
Nama Pimpinan Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya :
Status Kepemilikan Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya
Swasta Nasional
BUMN
Koperasi
Swasta Asing
BUMD
Yayasan
Joint Venture
Lainnya**) .........
(Pilih salah satu)
Jenis Usaha
Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia
IDENTITAS CONTACT PERSON BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA

Nama Lengkap
Jabatan
Telepon dan Extention
Handphone
Ext :
E-mail
KEIKUTSERTAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Menjadi Peserta Sejak
Jumlah Tenaga Kerja
Orang
Kelas III :
Jumlah Keluarga
Orang
Kelas III :
Total Tenaga Kerja dan Keluarga
Orang
Kelas III :
Tgl
Bln
Thn
PENGIRIMAN TAGIHAN IURAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Pengiriman Tagihan Iuran Melalui
E-mail
Surat
SMS
Saya menyatakan bahwa informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar maka saya bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Kepala Cabang Utama/ Cabang
., .
20.
Pimpinan/Direktur ................................................
materai Rp.6000,-
Pembayaran iuran Jaminan Kesehatan selambat-lambatnya setiap tanggal 10 , apabila melewati tanggal tersebut akan dikenakan denda keterlambatan iuran dan sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Catatan :
(*) Diisi nama lengkap, tanda tangan dan stempel Perusahaan
(**) Lainnya agar disebutkan
Form Pemas-4a
MA UPAH (PPU)
Verifikasi
Lainnya**) .........
Lainnya**) .........
Lainnya**) .........
bersedia dikenakan sanksi
...........................................
da keterlambatan iuran dan sanksi
(*)
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR REGISTRASI BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA PEKERJA PENERIMA UPAH (PPU)
Diverifikasi oleh :
Tgl.
Direkam oleh :
Tgl.
Tgl.
: DIISI OLEH PETUGAS BPJS KESEHATAN
No. Virtual Account
DIISI OLEH PETUGAS BPJS KESEHATAN
IDENTITAS BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA

Nama Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya
: DIISI NAMA BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA
Alamat Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya
: DIISI ALAMAT BADAN USAHA/ BADAN HUKUM LAINNYA

: Kelurahan
DIISI NAMA KELURAHAN
Kecamatan
DIISI NAMA KECAMATAN
: Kab./Kota
DIISI NAMA KAB/KOTA
Kode Pos
DIISI DENGAN NOMOR KODE POS
Faksimili
KODE AREA - NOMOR FAX
Telepon
: KODE AREA - NOMOR TELEPON
E-mail
: ALAMAT EMAIL YANG AKAN DIGUNAKAN SEBAGAI PENERIMA TAGIHAN IURAN JAMINAN KESEHATAN
Status Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya
Pusat
Cabang
Anak Perusahaan
Cabang Anak Perusahaan
Lainnya**) .........
(Pilih salah satu)
Bentuk Badan Hukum
: DIISI DENGAN BENTUK BADAN HUKUN DARI BADAN USAHA YANG BERSANGKUTAN
Nomor Izin Usaha/ Izin Lainnya (Akta ,MOU, dll)
: DIISI DENGAN NOMOR IJIN BADAN USAHA /BADAN HUKUM LAINNYA YANG BERSANGKUTAN
Jenis Usaha Utama
: SESUAI ISIAN YANG TERISI PADA TANDA DAFTAR PERUSAHAAN
NPWP Badan/Perorangan
: DIISI NPWP BADAN ATAU NPWP PERORANGAN (PEMILIK)
Nama Pimpinan Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya :
: DIISI NAMA PIMPINAN BADAN USAHA/ BADAN HUKUM LAINNYA
Status Kepemilikan Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya
Swasta Nasional
BUMN
Koperasi
Swasta Asing
BUMD
Yayasan
(Pilih salah satu)
Joint Venture
Lainnya**) .........
Jenis Usaha
: SESUAI ISIAN YANG TERISI PADA TANDA DAFTAR PERUSAHAAN
Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia
: DIISI NOMOR KLASIFIKASI BAKU LAPANGAN USAHA INDONESIA SESUAI TANDA DAFTAR PERUSAHAAN
IDENTITAS CONTACT PERSON BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA

Nama Lengkap
: DIISI DENGAN NAMA LENGKAP KONTAK PERSON DARI BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA
Jabatan
: DIISI DENGAN JABATAN KONTAK PERSON DARI BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA
Telepon dan Extention
: KODE AREA - NOMOR TELEPON KONTAK PERSON
Handphone
: NOMOR HANDPHONE KONTAK PERSON
Ext :
E-mail
NOMOR EXTENTION KONTAK PERSON
ALAMAT EMAIL KONTAK PERSON
KEIKUTSERTAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Menjadi Peserta Sejak
: DIISI TANGGAL MULAI MENJADI PESERTA
Jumlah Tenaga Kerja
: JUMLAH ORANG
Kelas III :
Jumlah Keluarga
: JUMLAH ORANG
Kelas III :
Total Tenaga Kerja dan Keluarga
: JUMLAH ORANG
Kelas III :
Tgl
Bln
Thn
PENGIRIMAN TAGIHAN IURAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Pengiriman Tagihan Iuran Melalui
E-mail
Surat
SMS
PILIHAN JENIS PENGIRIMAN TAGIHAN IURAN
Saya menyatakan bahwa informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
DIISI NAMA KOTA DOMISILI BADAN USAHA,TANGGAL/ BULAN/ T

Kepala Cabang Utama/ Cabang
Pimpinan/Direktur ..........
NAMA BADAN USAHA
materai Rp.6000,-
DIISI OLEH BPJS KESEHATAN

Pembayaran iuran Jaminan Kesehatan selambat-lambatnya setiap tanggal 10 , apabila melewati tanggal tersebut akan dikenakan denda keterlambatan iuran dan sanksi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku
Catatan :
(*) Diisi nama lengkap, tanda tangan dan stempel Perusahaan
(**) Lainnya agar disebutkan
Form Pemas-4b
PENERIMA UPAH (PPU)
DIISI OLEH PETUGAS BPJS KESEHATAN
Verifikasi
GAN NOMOR KODE POS
A - NOMOR FAX
NAN KESEHATAN
Lainnya**) .........
Lainnya**) .........
TION KONTAK PERSON
L KONTAK PERSON
dia dikenakan sanksi sesuai
BADAN USAHA,TANGGAL/ BULAN/ TAHUN
(*)
rlambatan iuran dan sanksi sesuai
LAMPIRAN NAMA CABANG BADAN USAHA/ BADAN HUKUM LAINNYA PEKERJA PENERIMA UPAH (PPU)
Nama Badan Usaha : ..
Diverifikasi oleh :
Direkam oleh :
Tgl.
Tgl.
No. Virtual Account

(Diisi oleh petugas BPJS Keseha
IDENTITAS CABANG BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA

NO
NAMA CABANG
BADAN USAHA/BADAN HUKUM
LAINNYA
ALAMAT LENGKAP
KODE POS
KAB/KOTA
Saya menyatakan bahwa informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar maka saya bersedia dikenakan san
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Kepala Cabang,
., .
20.
Pimpinan/Direktur .................................................
Form Pemas-4c
PENERIMA UPAH (PPU)

Tgl.

Verifikasi
PROVINSI
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
...............................................
PETUNJUK PENGISIAN LAMPIRAN NAMA CABANG BADAN USAHA/ BADAN HUKUM LAINNYA
Nama Badan Usaha : DIISI SESUAI FORMULIR REGISTRASI
BADAN USAHA
Diverifikasi oleh :
Direkam oleh :
Tgl.
Tgl.
Kode Badan Usaha/Badan Hukum

Lainnya
No. Virtual Account

IDENTITAS CABANG BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA

NO
NAMA CABANG
BADAN USAHA/BADAN
HUKUM LAINNYA
ALAMAT LENGKAP
KODE POS
KAB/KOTA
DIISI NAMA CABANG BADAN

USAHA/BADAN HUKUM LAINNYA
SESUAI DENGAN DOMISILI
DIISI ALAMAT CABANG BADAN USAHA/ BADAN

HUKUM LAINNYA
(NAMA JALAN, KELURAHAN, KECAMATAN,
NO.TLP KANTOR)
DIISI KODE POS CABANG

BADAN USAHA/BADAN
HUKUM LAINNYA
DIISI KABUPATEN/KOTA
CABANG BADAN
USAHA/BADAN HUKUM
LAINNYA
2
dst
Saya menyatakan bahwa informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar maka saya bersedia dikenakan s
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
DIISI NAMA KOTA DOMISILI BADAN USAHA,TANGGAL/ BULAN

Kepala Cabang,
Pimpinan/Direktur ...........
NAMA BADAN USAHA
DIISI OLEH BPJS KESEHATAN

Catatan :
(*) Diisi nama lengkap, tanda tangan dan stempel
Perusahaan
Foto
Peserta
Ukuran 3 x 4 cm
Foto
Isteri/Suami
Ukuran 3 x 4 cm
Foto
Anak
Ukuran 3 x 4 cm
Foto
Anak
Ukuran 3 x 4 cm
Form Pemas-4d
UKUM LAINNYA
Tgl.
PROVINSI
DIISI PROVINSI CABANG
BADAN USAHA/BADAN
HUKUM LAINNYA
a saya bersedia dikenakan sanksi
ADAN USAHA,TANGGAL/ BULAN/ TAHUN
BADAN USAHA
(*)
FORM REGISTRASI PESERTA BARU

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
PISAT
No
No KK
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN
Nama Lengkap
Tgl Lahir
Status Kawin
Pekerja=1, Suami=2, Istri=3, Anak=4,

Tambahan=5
Tempat Lahir
dd/mm/yyyy
7
angka 16 digit
huruf
isikan kodenya
huruf
1=Belum Kawin,
2=Kawin, 3=Cerai
Nomor urut 1 dimulai pada row 17
angka
Buatlah secara berurutan dari Pekerja, S/I, Anak
angka 16 digit
Nomor KK digunakan sebagai pengikat/grouper,
Pastikan NIK e-KTP
isikan nomor KK bagi Pekerja dan Anggota Keluarganya
gunakan long date agar lebih mudah
Bagi Pekerja yang masih memiliki perbedaan No KK antara S/I atau Anak
Jika memakai Aplikasi Edabu,
saat ini hanya bisa untuk WNI

Pendaftaran WNA excel migrasi disampaikan langsung ke KC

tanggal
tanggal format Indonesia hari-bulan-tahun,
isikan kodenya
Kode Faskes Tk.I (diisi sesuai kode Faskes BPJS Kesehatan)
Nama Faskes Tk.I
Kode Faskes
Dokter Gigi
Nama Faskes Dokter Gigi
Nomor Telepon Peserta
Nomor Pokok Pegawai
Gaji Pokok + Tunj. Tetap (Kary. Aktif)
10
11
12
13
14
15
8 digit
huruf
8 digit
huruf
HANYA diisi kode Faskes Tingkat Pertama
Nama Faskes Tingkat Pertama
Kode dokter gigi
Isikan dokter gigi jika Pekerja/Keluarga memilih dokter praktek perorangan
Kode Referensi Faskes Tingkat Pertama tersedia pada Aplikasi Edabu atau
Puskesmas
diminta ke Petugas BPJS Kesehatan
Klinik
dokter praktek perorangan
TIDAK diisi jika Pekerja/Keluarga telah memilih Puskesmas/Klinik
angka
Isikan HANYA satu nomor telepon saja
angka saja tidak perlu +, spasi, -
nomor pegawai
Isikan NPP Pekerja untuk
anggota keluarganya, untuk
pengikat/grouper satu keluarga
angka
Isikan Gaji Pekerja, gaji/upah pokok ditambah tunjangan tetap.
No.
NPWP
16
karakter
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Kolom
Nomor Urut
No. Kartu Keluarga
Nomor Induk Kependudukan
Nama Lengkap
Kode Hubungan Keluarga
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Kode Status Kawin
Kode Faskes I
Nama Faskes I
Kode Faskes I Gigi
Nama Faskes I Gigi
Nomor HP
Nomer Pokok Pegawai
Gaji
NPWP
Tipe Data
varchar(4)
varchar(35)
varchar(16)
varchar(100)
char(2)
varchar(80)
date (dd/mm/yyyy)
smallint
char(8)
varchar(8)
char(20)
varchar(18)
decimal(18, 0)
char(33)
Keterangan
Mandatory
Mandatory
Mandatory
Mandatory
Mandatory
Mandatory
Mandatory
Mandatory
Mandatory
Optional
Optional
Optional
Optional
Mandatory
Mandatory
Optional
Persyaratan Migrasi
Satu Keluarga Diisi No. Kartu Keluarga Yang Sama
1: Peserta; 2: Suami; 3: Istri; 4: Anak; 5: Tambahan

Format Date Bukan Text
0: Tidak Terdefinisi; 1: Belum Kawin; 2: Kawin;3: Cerai
Diambil dari Referensi Faskes
Diambil dari Referensi Faskes
Satu Keluarga Diisi Nomer Induk Pegawai Yang Sama

Satu Keluarga Diisi Gaji Yang Sama
1. Format File Excel (*.xlsx)

2. Ukuran File Maksimal : 1 MB
3. Nama Sheet : PESERTA
4. Data Mulai Dari Baris ke-17
FORM REGISTRASI PESERTA BARU

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
No
1
Nomor urut 1 dimulai pada row 17
angka
Buatlah secara berurutan dari Pekerja, S/I, Anak
***
No KK
2
angka 16 digit
Nomor KK digunakan sebagai pengikat/grouper,
Bagi Pekerja yang masih memiliki perbedaan No KK antara S/I atau Anak
NOMOR KITAS/KITAP
3
angka 16 digit
Pastikan NIK e-KTP

Nama Lengkap
4
huruf
PISAT
Pekerja=1, Suami=2, Istri=3, Anak=4, Tambahan=5
5
isikan kodenya
Tgl Lahir
Tempat Lahir
dd/mm/yyyy
huruf
tanggal
tanggal format Indonesia hari-bulan-tahun,
gunakan long date agar lebih mudah
Status Kawin
1=Belum Kawin,
2=Kawin, 3=Cerai
isikan kodenya
Kode Faskes Tk.I (diisi sesuai kode Faskes BPJS Kesehatan)

9
8 digit
HANYA diisi kode Faskes Tingkat Pertama
Kode Referensi Faskes Tingkat Pertama tersedia pada Aplikasi Edabu atau
diminta ke Petugas BPJS Kesehatan
Nama Faskes Tk.I
Kode Faskes
Dokter Gigi
10
11
huruf
8 digit
Nama Faskes Tingkat Pertama
Kode dokter gigi
Puskesmas
Klinik
dokter praktek perorangan
Nama Faskes Dokter Gigi

12
huruf
Isikan dokter gigi jika Pekerja/Keluarga memilih dokter praktek perorangan
TIDAK diisi jika Pekerja/Keluarga telah memilih Puskesmas/Klinik
Nomor Telepon Peserta
Nomor Pokok Pegawai
13
14
angka
Isikan HANYA satu nomor telepon saja
angka saja tidak perlu +, spasi, -
nomor pegawai
Isikan NPP Pekerja untuk
anggota keluarganya, untuk
pengikat/grouper satu keluarga
Gaji Pokok + Tunj. Tetap (Kary. Aktif)

15
angka
Isikan Gaji Pekerja, gaji/upah pokok ditambah tunjangan tetap.
No.
NPWP
16
karakter
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Kolom
Nomor Urut
No. Kartu Keluarga
Nomor KITAS/KITAP
Nama Lengkap
Kode Hubungan Keluarga
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Kode Status Kawin
Kode Fas kes I
Nama Fas kes I
Kode Fas kes I Gigi
Nama Fas kes I Gigi
Nomor HP
Nomer Pokok Pegawai
Gaji
NPWP
Tipe Data
varchar(4)
varchar(35)
varchar(16)
varchar(100)
char(2)
varchar(80)
date (dd/mm/yyyy)
s mallint
char(8)
varchar(8)
char(20)
varchar(18)
decimal(18, 0)
char(33)
Keterangan
Mandatory
Mandatory
Mandatory
Mandatory
Mandatory
Mandatory
Mandatory
Mandatory
Mandatory
Optional
Optional
Optional
Optional
Mandatory
Mandatory
Optional
Pers yaratan Migras i
Satu Keluarga Diis i No. Kartu Keluarga Yang Sama
1: Pes erta; 2: Suami; 3: Is tri; 4: Anak; 5: Tambahan

Format Date Bukan Text
0: Tidak Terdefinis i; 1: Belum Kawin; 2: Kawin;3: Cerai
Diambil dari Referens i Fas kes
Diambil dari Referens i Fas kes
Satu Keluarga Diis i Nomer Induk Pegawai Yang Sama

Satu Keluarga Diis i Gaji Yang Sama
1. Format File Excel (*.xlsx)

2. Ukuran File Maksimal : 1 MB
3. Nama Sheet : PESERTA
4. Data Mulai Dari Baris ke-17
DAFTAR NAMA KANTOR CABANG UTAMA / KANTOR CABANG BPJS KESEHATAN SELURUH INDONESIA BESERTA ALAMAT EMAIL
Catatan: untuk mempermudah pencarian email bpjs kesehatan klik ctrl+f ketik nama kab / kota lalu pilih find all
NO
KANTOR CABANG UTAMA / KANTOR CABANG
DIVISI REGIONAL
NAMA
WILAYAH KERJA
EMAIL
Kota Medan
Divisi Regional I
Medan
pendaftaranppu.kcu-medan@bpjs-kesehatan.go.id
Kota Binjai
Kab. Langkat
Kota Pematang Siantar
Kab. Simalungun
Pematang Siantar
pendaftaranppu.kc-pematangsiantar@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Toba Samosir

Kab. Samosir
Kab. Karo
Kabanjahe
pendaftaranppu.kc-Kabanjahe@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Dairi
Kab. Pakpak Bharat
Kota Sibolga
Sibolga
pendaftaranppu.kc-sibolga@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Tapanuli Tengah

Kab. Humbang Hasundutan
Kab. Tapanuli Utara
Kota Tanjung Balai
Kab. Asahan
Tanjung Balai
pendaftaranppu.kc-tanjungbalai@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Labuhan Batu

Kab. Batu Bara
Kab. Labuhan Batu Utara
Kab. Labuhan Batu selatan
Kota Banda Aceh
Banda Aceh
pendaftaranppu.kc-bandaaceh@bpjs-kesehatan.go.id
Kota Sabang
Kab. Aceh Besar
Kab. Pidie Jaya
Kab. Pidie
Kota Langsa
Langsa
pendaftaranppu.kc-langsa@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Aceh Timur

Kab. Aceh Tenggara
Kab. Aceh Tamiang
NO
DIVISI REGIONAL
NAMA
WILAYAH KERJA
EMAIL
Kota Lhokseumawe
Kab. Aceh Utara
8
Lhokseumawe
pendaftaranppu.kc-lhokseumawe@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Bener Meriah

Kab. Aceh Tengah
Kab. Bireuen
Kab. Aceh Barat
Meulaboh
pendaftaranppu.kc-meulaboh@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Simeulue
Kab. Nagan Raya
Kab. Aceh Jaya
Kota Padang Sidempuan
Kab. Mandailing Natal
10
Padang Sidempuan
pendaftaranppu.kc-sidempuan@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Tapanuli Selatan

Kab. Padang Lawas Utara
Kab. Padang Lawas
Kab. Deli Serdang
11
Lubuk Pakam
pendaftaranppu.kc-lubukpakam@bpjs-kesehatan.go.id
Kota Tebing Tinggi

Kab. Serdang Bedagai
Kab. Aceh Selatan
12
Tapaktuan
pendaftaranppu.kc-tapaktuan@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Aceh Singkil

Kab. Subulussalam
Kab. Gayo Lues
Kota Gunung Sitoli
Kab. Nias
13
Gunung Sitoli
pendaftaranppu.kc-gunungsitoli@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Nias Selatan

Kab. Nias Utara
Kab. Nias Barat
Divisi Regional II
14
Kota Pekanbaru
Pekanbaru
pendaftaranppu.kc-pekanbaru@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Rokan Hulu

Kab. Kampar
Kab. Pelalawan
NO
DIVISI REGIONAL
NAMA
WILAYAH KERJA
EMAIL
Kota Dumai
15
Kab. Rokan Hilir

Dumai
pendaftaranppu.kc-dumai@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Siak
Kab. Kepulauan Meranti
Kab. Bengkalis
16
Batam
pendaftaranppu.kc-batam@bpjs-kesehatan.go.id
Kota Batam
Kab. Karimun
Kota Padang
Kota Pariaman
17
Padang
pendaftaranppu.kc-padang@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Kepulauan Mentawai

Kab. Pesisir Selatan
Kab. Padang Pariaman
Kota Bukittinggi
Kota Padang Panjang
18
Bukittinggi
pendaftaranppu.kc-bukittinggi@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Agam
Kab. Pasaman
Kab. Pasaman Barat
Kota Solok
Kota Sawah Lunto
19
Solok
pendaftaranppu.kc-solok@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Solok
Kab. Solok Selatan
Kab. Sawahlunto/Sijunjung
Kab.
Raya
Kota Dharmas
Jambi
Kab. Muaro Jambi
20
Jambi
pendaftaranppu.kc-jambi@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Batang Hari

Kab. Tanjung Jabung Timur
Kab. Tanjung Jabung Barat
Kab. Bungo
Kota Sungai Penuh
21
Muaro Bungo
pendaftaranppu.kc-muarobungo@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Tebo
Kab. Kerinci
Kab. Merangin
Kab. Sarolangun
NO
DIVISI REGIONAL
NAMA
WILAYAH KERJA
EMAIL
Kota Tanjung Pinang

Kab. Lingga
22
Tanjung Pinang
pendaftaranppu.kc-tanjungpinang@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Anambas
Kab. Bintan
Kab. Natuna
23
Payakumbuh
pendaftaranppu.kc-payakumbuh@bpjs-kesehatan.go.id
Tembilahan
pendaftaranppu.kc-tembilahan@bpjs-kesehatan.go.id
Kota Payakumbuh
Kab. Tanah Datar
Kab. Lima Puluh Kota
24
Kab. Indragiri Hilir

Kab. Indragiri Hulu
Kab. Kuantan Singingi
Divisi Regional III
Kota Palembang
Kab. Musi Banyuasin
25
Palembang
pendaftaranppu.kcu-palembang@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Banyuasin
Kab. Ogan Komering Ilir
Kab. Ogan Ilir
Kota Pangkal Pinang
Kab. Bangka
Kab. Bangka Selatan
26
Pangkal Pinang
pendaftaranppu.kc-pklpinang@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Bangka Barat

Kab. Bangka Tengah
Kab. Belitung
Kab. Belitung Timur
Kota Prabumulih
Kab. Muara Enim
27
Prabumulih
pendaftaranppu.kc-prabumulih@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Penungkal Abab Lematang Ilir

Kab. Ogan Komering Ulu
Kab. Ogan Komering Ulu Timur
Kab. Ogan Komering Ulu Selatan
Kota Musi
LubukRawas
Linggau
Kab.
Utara
28
Lubuk Linggau
pendaftaranppu.kc-lubuklinggau@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Lahat
Kab. Empat Lawang
NO
DIVISI REGIONAL
NAMA
WILAYAH KERJA
EMAIL
Kota Bengkulu
Kab. Bengkulu Selatan
29
Bengkulu
pendaftaranppu.kc-bengkulu@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Seluma
Kab. Kaur
Kab. Mukomuko
Kab. Bengkulu Tengah
Kab. Rejang Lebong
30
Kab. Bengkulu Utara
Curup
pendaftaranppu.kc-curup@bpjs-kesehatan.go.id
Jakarta Pusat
pendaftaranppu.kcu-jakpus@bpjs-kesehatan.go.id
Kotamadya Jakarta Pusat
32
Jakarta Selatan
pendaftaranppu.kc-jaksel@bpjs-kesehatan.go.id
Kotamadya Jakarta Selatan
33
Jakarta Timur
pendaftaranppu.kc-jaktim@bpjs-kesehatan.go.id
Kotamadya Jakarta Timur
34
Jakarta Barat
pendaftaranppu.kc-jakbar@bpjs-kesehatan.go.id
Kotamadya Jakarta Barat
Kab. Lebong
Kab. Kepahiang
31
Divisi Regional IV
Jakarta Utara
35
pendaftaranppu.kc-jakut@bpjs-kesehatan.go.id
Kotamadya Jakarta Utara

Kab. Adm. Kepulauan Seribu
Kota Tangerang
36
Tangerang
pendaftaranppu.kc-tangerang@bpjs-kesehatan.go.id
Kota Tangerang Selatan

Kab. Tangerang
37
Bogor
pendaftaranppu.kcu-Bogor@bpjs-kesehatan.go.id
38
Bekasi
pendaftaranppu.kc-Bekasi@bpjs-kesehatan.go.id
39
Depok
pendaftaranppu.kc-depok@bpjs-kesehatan.go.id
40
Prima
pendaftaranppu.kc-prima@bpjs-kesehatan.go.id
Bandung
pendaftaranppu.kcu-bandung@bpjs-kesehatan.go.id
Sukabumi
pendaftaranppu.kc-sukabumi@bpjs-kesehatan.go.id
41
Divisi Regional V
Kota Bogor
Kab. Bogor
Kota Bekasi
Kab. Bekasi
Kota Depok
Kota Bandung
Kota Sukabumi
42
Kab. Sukabumi
Kab. Cianjur
43
Karawang
pendaftaranppu.kc-karawang@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Karawang
Kab. Purwakarta
NO
DIVISI REGIONAL
NAMA
WILAYAH KERJA
EMAIL
Kab. Sumedang
44
Sumedang
pendaftaranppu.kc-sumedang@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Subang
Kab. Majalengka
Kota Cirebon
45
Cirebon
pendaftaranppu.kcu-cirebon@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Cirebon
Kab. Indramayu
Kab. Kuningan
Kota Tasikmalaya
46
Tasikmalaya
pendaftaranppu.kcu-tasikmalaya@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Tasikmalaya
Kab. Garut
47
Soreang
pendaftaranppu.kc-soreang@bpjs-kesehatan.go.id
48
Banjar
pendaftaranppu.kc-banjar@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Bandung
Kota Banjar
Kab. Ciamis
Kab. Pangandaran
49
50
Divisi Regional VI
Cimahi
pendaftaranppu.kc-cimahi@bpjs-kesehatan.go.id
Semarang
pendaftaranppu.kcu-semarang@bpjs-kesehatan.go.id
Kota Cimahi
Kab.Bandung Barat
Kota Semarang
Kab. Demak
Kota Pekalongan
51
Pekalongan
pendaftaranppu.kc-pekalongan@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Pekalongan
Kab. Pemalang
Kab. Batang
Kab. Banyumas
52
Purwokerto
pendaftaranppu.kcu-purwokerto@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Cilacap
Kab. Purbalingga
Kab. Banjarnegara
Kota Magelang
53
Magelang
pendaftaranppu.kcu-magelang@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Magelang
Kab. Temanggung
54
Boyolali
pendaftaranppu.kc-boyolali@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Boyolali
Kab. Klaten
NO
DIVISI REGIONAL
NAMA
WILAYAH KERJA
EMAIL
Kota Surakarta
Kab. Wonogiri
55
Surakarta
pendaftaranppu.kcu-surakarta@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Karanganyar
Kab. Sragen
Kab. Sukoharjo
Kab. Kudus
56
Kudus
pendaftaranppu.kcu-kudus@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Jepara
Kab. Grobogan
Kota Yogyakarta
57
Yogyakarta
pendaftaranppu.kcu-yogyakarta@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Bantul
Kab. Gunung Kidul
Kota Tegal
58
Tegal
pendaftaranppu.kc-tegal@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Tegal
Kab. Brebes
Kab. Kebumen
59
Kebumen
pendaftaranppu.kc-kebumen@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Wonosobo
Kab. Purworejo
Kab. Pati
60
Pati
pendaftaranppu.kc-pati@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Rembang
Kab. Blora
Kab. Semarang
61
Ungaran
pendaftaranppu.kcu-ungaran@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Kendal
Kota Salatiga
62
63
64
Divisi Regional VII
Sleman
pendaftaranppu.kc-sleman@bpjs-kesehatan.go.id
Surabaya
pendaftaranppu.kcu-surabaya@bpjs-kesehatan.go.id
Bojonegoro
pendaftaranppu.kc-bojonegoro@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Sleman
Kab. Kulon Progo
Kota Surabaya
Kab. Bojonegoro
Kab. Tuban
Kota Madiun
Kab. Madiun
65
Madiun
pendaftaranppu.kc-madiun@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Ngawi
Kab. Magetan
Kab. Ponorogo
NO
DIVISI REGIONAL
NAMA
WILAYAH KERJA
EMAIL
Kota Kediri
Kab. Kediri
66
Kediri
pendaftaranppu.kcu-kediri@bpjs-kesehatan.go.id
Kota Blitar
Kab. Blitar
Kab. Nganjuk
Kota Malang
67
Malang
pendaftaranppu.kc-malang@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Malang
Kota Batu
Kota Pasuruan
68
Pasuruan
pendaftaranppu.kc-pasuruan@bpjs-kesehatan.go.id
Kota Probolinggo
Kab. Probolinggo
Kab. Pasuruan
69
Jember
pendaftaranppu.kc-jember@bpjs-kesehatan.go.id
70
Banyuwangi
pendaftaranppu.kc-banyuwangi@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Jember
Kab. Lumajang
Kab. Banyuwangi
Kab. Bondowoso
Kab. Situbondo
Kab. Pamekasan
71
Pamekasan
pendaftaranppu.kc-pamekasan@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Sampang
Kab. Bangkalan
Kab. Sumenep
Kota Mojokerto
72
Mojokerto
pendaftaranppu.kc-mojokerto@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Mojokerto
Kab. Jombang
Kab. Tulung Agung
73
Tulungagung
pendaftaranppu.kc-tulungagung@bpjs-kesehatan.go.id
74
Sidoharjo
pendaftaranppu.kc-sidoharjo@bpjs-kesehatan.go.id
75
Gresik
pendaftaranppu.kc-gresik@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Trenggalek
Kab. Pacitan
Kab. Sidoarjo
Kab. Gresik
Kab. Lamongan
NO
DIVISI REGIONAL
NAMA
WILAYAH KERJA
EMAIL
Divisi Regional VIII
Kota Samarinda
Kota Bontang
Kab Kutai Kertanegara
76
Samarinda
pendaftaranppu.kc-samarinda@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Kutai Barat

Kab. Mahakam Ulu
Kab. Kutai Timur
Kab. Berau
Kota Balikpapan
77
Balikpapan
pendaftaranppu.kc-balikpapan@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Pasir
Kab. Panajam Paser Utara
Kota Tarakan
Kab. Bulungan
78
Tarakan
pendaftaranppu.kc-tarakan@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Tana Tidung

Kab. Malinau
Kab. Nunukan
Kota Banjarmasin
Kota Banjar Baru
Kab. Barito Kuala
79
Banjarmasin
pendaftaranppu.kc-banjarmasin@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Banjar
Kab. Tanah Laut
Kab. Kotabaru
Kab. Tanah Bumbu
Kab. Hulu Sungai Tengah
Kab. Hulu Sungai Selatan
80
Barabai
pendaftaranppu.kc-barabai@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Hulu Sungai Utara

Kab. Tabalong
Kab. Tapin
Kab. Balangan
Kota Palangka Raya
Kab. Kapuas
81
Palangka Raya
pendaftaranppu.kc-palangkaraya@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Pulang Pisau

Kab. Gunung Mas
Kab. Katingan
NO
DIVISI REGIONAL
NAMA
WILAYAH KERJA
EMAIL
Kab. Kotawaringin Timur

Kab. Kotawaringin Barat
82
Sampit
pendaftaranppu.kc-sampit@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Seruyan
Kab. Sukamara
Kab. Lamandau
Kab. Barito Utara
83
Muara Teweh
pendaftaranppu.kc-muarateweh@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Barito Selatan

Kab. Barito Timur
Kab. Murung Raya
Kota Makassar
Divisi Regional IX
Kab. Gowa
84
Makassar
pendaftaranppu.kc-makasar@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Takalar
Kab. Maros
Kab. Pangkajene Kepulauan
Kab. Bulukumba
85
Bulukumba
pendaftaranppu.kc-bulukumba@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Selayar
Kab. Bantaeng
Kab. Jeneponto
Kab. Bone
86
Watampone
pendaftaranppu.kc-watampone@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Sinjai
Kab. Soppeng
Kab. Wajo
Kota Pare Pare
87
Pare Pare
pendaftaranppu.kc-parepare@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Sidenreng Rappang

Kab. Pinrang
Kab. Barru
Kab. Polewali Mandar
88
Polewali
pendaftaranppu.kc-polewali@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Mamasa
Kab. Majene
Kota Palopo
89
Palopo
pendaftaranppu.kc-palopo@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Luwu
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
NO
DIVISI REGIONAL
NAMA
WILAYAH KERJA
EMAIL
Kota Kendari
Kab. Konawe
Kab. Konawe Kepulauan
Kab. Kolaka
90
Kendari
pendaftaranppu.kc-kendari@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Kolaka Timur

Kab. Konawe Selatan
Kab. Kolaka Utara
Kab. Bombana
Kab. Konawe Utara
Kota Bau Bau
Kab. Buton
91
Bau Bau
pendaftaranppu.kc-baubau@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Muna
Kab. Wakatobi
Kab. Buton Utara
Kota Ambon
Kab. Buru
Kab. Buru Selatan
Kab. Maluku Tenggara Barat
Kab. Maluku Tenggara
92
Ambon
pendaftaranppu.kc-ambon@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Kepulauan Aru

Kota Tual
Kab. Maluku Barat Daya
Kab. Maluku Tengah
Kab. Seram Bagian Timur
Kab. Seram Bagian Barat
Kab. Mamuju
93
Mamuju
pendaftaranppu.kc-mamuju@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Mamuju Tengah

Kab. Mamuju Utara
Kab. Tana Toraja
94
Makale
pendaftaranppu.kc-makale@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Toraja Utara

Kab. Enrekang
NO
DIVISI REGIONAL
NAMA
WILAYAH KERJA
EMAIL
Divisi Regional X
Kota Manado
Kota Bitung
95
Manado
pendaftaranppu.kc-manado@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Kepulauan Talaud

Kab. Kepulauan Sangihe
Kab. Minahasa Utara
Kab. Kep. Siau Tagolandang Biaro (Sitaro)
Kota Gorontalo
Kab. Gorontalo
96
Gorontalo
pendaftaranppu.kc-gorontalo@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Boalemo
Kab. Bone Bolango
Kab. Pohuwato
Kab. Gorontalo Utara
Kota Palu
Kab. Parigi Moutong
Kab. Toli-Toli
97
Palu
pendaftaranppu.kc-palu@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Buol
Kab. Donggala
Kab. Sigi
Kab. Poso
Kab. Banggai
Kab. Banggai Kepulauan
98
Luwuk
pendaftaranppu.kc-luwuk@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Banggai Laut

Kab. Tojo Una-Una
Kab. Morowali
Kota Ternate
Kota Tidore Kepulauan
Kab. Halmahera Tengah
Kab. Halmahera Selatan
99
Ternate
pendaftaranppu.kc-ternate@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Kepulauan Sula

Kab. Pulau Taliabu
Kab. Halmahera Barat
Kab. Halmahera Utara
Kab. Halmahera Timur
Kab. Pulau Morotai
NO
DIVISI REGIONAL
NAMA
WILAYAH KERJA
EMAIL
Kab. Minahasa
Kota Tomohon
Kota Kotamobagu
Kab. Minahasa Tenggara
100
Tondano
pendaftaranppu.kc-tondano@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Minahasa Selatan

Kab. Bolaang Mengondow Utara
Kab. Bolaang Mongondow Selatan
Kab. Bolaang Mongondow Timur
Kab. Bolaang Mengondow
Divisi Regional XI
101
Kota Denpasar
Denpasar
pendaftaranppu.kc-denpasar@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Badung
Kab. Tabanan
Kab. Klungkung
102
Klungkung
pendaftaranppu.kc-Klungkung@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Gianyar
Kab. Bangli
Kab. Karang Asem
Kota Mataram
103
Mataram
pendaftaranppu.kc-mataram@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Lombok Barat

Kab. Lombok Utara
Kota Kupang
Kab. Kupang
104
Kupang
pendaftaranppu.kc-kupang@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Alor
Kab. Rote Ndao
Kab. Sabu Raijua
Kab. Sikka
105
Maumere
pendaftaranppu.kc-maumere@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Flores Timur

Kab. Lembata
NO
DIVISI REGIONAL
NAMA
WILAYAH KERJA
EMAIL
Kab. Ende
Kab. Ngada
106
Ende
pendaftaranppu.kc-ende@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Manggarai
Kab. Manggarai Barat
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sumba Timur
107
Waingapu
pendaftaranppu.kc-waingapu@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Sumba Barat

Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kota Bima
Kab. Bima
108
Bima
pendaftaranppu.kc-Bima@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Sumbawa
Kab. Sumbawa Barat
Kab. Dompu
109
Singaraja
pendaftaranppu.kc-singaraja@bpjs-kesehatan.go.id
110
Selong
pendaftaranppu.kc-selong@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Buleleng
Kab. Jembrana
Kab. Lombok Timur
Kab. Lombok Tengah
Kab. Belu
111
Atambua
pendaftaranppu.kc-atambua@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Timor Tengah Selatan

Kab. Timor Tengah Utara
Kab. Malaka
Divisi Regional XII
Kota Jayapura
Kab. Jayapura
Kab. Mimika
Kab. Mamberamo Raya
112
Jayapura
pendaftaranppu.kc-jayapura@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Keerom
Kab. Sarmi
Kab. Puncak Jaya
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Puncak
NO
DIVISI REGIONAL
NAMA
WILAYAH KERJA
EMAIL
Kota Sorong
Kab. Sorong
113
Sorong
pendaftaranppu.kc-sorong@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Sorong Selatan

Kab. Tambrauw
Kab. Maybrat
Kab. Biak Numfor
Kab. Kepulauan Yapen
Kab. Paniai
Kab. Waropen
114
Biak Numfor
pendaftaranppu.kc-biaknumfor@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Nabire
Kab. Supiori
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kab. Merauke
115
Merauke
pendaftaranppu.kc-marauke@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Mappi
Kab. Asmat
Kab. Boven Digoel
Kab. Manokwari
Kab. Fak-Fak
Kab. Manokwari Selatan
116
Manokwari
pendaftaranppu.kc-Manokwari@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Pegunungan Arfak

Kab. Kaimana
Kab. Teluk Bintuni
Kab. Teluk Wondama
Kab. Jayawijaya
Kab. Yahukimo
Kab. Tolikara
117
Wamena
pendaftaranppu.kc-wamena@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Mamberamo Tengah

Kab. Yalimo
Kab. Lanny Jaya
Kab. Nduga
NO
DIVISI REGIONAL
NAMA
WILAYAH KERJA
EMAIL
Divisi Regional XIII
Kota Serang
Kota Cilegon
118
Serang
pendaftaranppu.kc-serang@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Pandeglang
Kab. Lebak
Kab. Serang
Kota Pontianak
Kab. Pontianak
119
Pontianak
pendaftaranppu.kc-pontianak@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Kubu Raya

Kab. Ketapang
Kab. Landak
Kab.Kayong Utara
Kota Singkawang
120
Singkawang
pendaftaranppu.kc-singkawang@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Sambas
Kab. Bengkayang
Kab. Sintang
Kab. Kapuas Hulu
121
Sintang
pendaftaranppu.kc-sintang@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Melawi
Kab. Sanggau
Kab. Sekadau
Kota Bandar Lampung
Kab. Tanggamus
122
Bandar Lampung
pendaftaranppu.kc-lampung@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Lampung Selatan

Kab. Pesawaran
Kab. Pringsewu
Kab. Lampung Utara
123
Kotabumi
pendaftaranppu.kc-kotabumi@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Lampung Barat

Kab. Way Kanan
Kab. Pesisir Barat
Kota Metro
Kab. Lampung Timur
Kab. Lampung Tengah
124
Metro
pendaftaranppu.kc-metro@bpjs-kesehatan.go.id
Kab. Tulang Bawang

Kab. Tulang Bawang Barat
Kab. Mesuji
SURATKUASABADANUSAHA
PENGGUNAANAPLIKASIe-ID
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Jabatan
NIK
Alamat
:
:
:
:
..
..
..
..
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan .(untuk selanjutnya di sebut PemberiKuasa).
Memberikan kuasa kepada :
Nama
Jabatan
NIK
Alamat
:
:
:
:
.
..
..
..
yang selanjutnya disebut sebagai PenerimaKuasa.

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa diberi wewenang untuk mengurus segala hal yang berkaitan dengan administrasi kepesertaan dan penggunaan aplikasi e-ID (untuk
pencetakan identitas elektronik peserta JKN). Segala hal yang timbul dikemudian hari terkait dengan pengurusan administrasi kepesertaan BPJS Kesehatan dan penggunaan
aplikasi e-ID, merupakan tanggung jawab perusahaan. Dan apabila terjadi penyalahgunaan akan dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikianlah surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan tidak dapat dilimpahkan kepada pihak lain.
Nama Kota, Tanggal
Penerima Kuasa
Pemberi Kuasa
Materai Rp. 6.000,dan cap perusahaan
...............................
(nama dan jabatan)
Keterangan : Surat Kuasa harus disertai dengan foto copy KTP (Pemberi dan Penerima Kuasa)
...............................
(nama dan jabatan)

Tutorial Bpjs Kesehatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tutorial Bpjs Kesehatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ALUR REGISTRASI BADAN USAHA/BADAN HUKUM LAINNYA

PEKERJA PENERIMA UPAH (PPU)

Jenis format yang diunduh meliputi :

III.Proses Pencetakan Identitas Peserta

IV.Penyampaian Tagihan Iuran

REGISTRASI BADAN USAHA/BADAN HUKUM LAINNYA

g diperlukan melalui www.bpjs-kesehatan.go.id.

Penerima Upah (PPU) (Form Pemas-4a).

petunjuk penggunaan aplikasi yang diunduh melalui aplikasi New e-Dabu.

Setuju Kanit Pemasaran

Kode Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya

(Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)

No. Virtual Account

(Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)

IDENTITAS BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA

Alamat Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya

Status Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya

Cabang Anak Perusahaan

(Pilih salah satu)

Bentuk Badan Hukum

Nomor Izin Usaha/ Izin Lainnya (Akta ,MOU, dll)

Jenis Usaha Utama

Nama Pimpinan Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya :

Status Kepemilikan Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya

(Pilih salah satu)

Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia

IDENTITAS CONTACT PERSON BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA

Telepon dan Extention

KEIKUTSERTAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Jumlah Tenaga Kerja

Total Tenaga Kerja dan Keluarga

PENGIRIMAN TAGIHAN IURAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Kepala Cabang Utama/ Cabang

bersedia dikenakan sanksi

da keterlambatan iuran dan sanksi

Setuju Kanit Pemasaran

Kode Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya

(Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)

: DIISI OLEH PETUGAS BPJS KESEHATAN

No. Virtual Account

DIISI OLEH PETUGAS BPJS KESEHATAN

(Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)

IDENTITAS BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA

: DIISI NAMA BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA

Alamat Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya

: DIISI ALAMAT BADAN USAHA/ BADAN HUKUM LAINNYA

DIISI NAMA KELURAHAN

DIISI NAMA KECAMATAN

DIISI NAMA KAB/KOTA

DIISI DENGAN NOMOR KODE POS

KODE AREA - NOMOR FAX

: KODE AREA - NOMOR TELEPON

Status Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya

Cabang Anak Perusahaan

(Pilih salah satu)

Bentuk Badan Hukum

Nomor Izin Usaha/ Izin Lainnya (Akta ,MOU, dll)

Jenis Usaha Utama

: SESUAI ISIAN YANG TERISI PADA TANDA DAFTAR PERUSAHAAN

: DIISI NPWP BADAN ATAU NPWP PERORANGAN (PEMILIK)

Nama Pimpinan Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya :

: DIISI NAMA PIMPINAN BADAN USAHA/ BADAN HUKUM LAINNYA

Status Kepemilikan Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya

(Pilih salah satu)