Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak

Verifikasi dan Validasi Awal Permohonan Sertifikasi Badan Usaha

Pada hari ini …….tanggal…..bulan……..tahun…………, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Menjalanakan jabatan tersebut dan oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama
…………………….(diisi nama asosiasi)

Dengan ini menyatakan keabsahan atas kelengkapan permohonan sertifikasi badan usaha :

Nama Badan Usaha :

Nama Pimpinan :

Alamat :

Kabupaten/Kota :

Provinsi :

Nomor Registrasi :

Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen – dokumen yang telah kami berikan tidak
benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi teguran dan apabila kami menerima sampai
teguran ketiga maka kami bersedia dikenakan sanksi pencabutan akses aplikasi
permohonan sertifikasi badan usaha

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunaknan sebagai pertimbangan untuk
pelaksana registrasi SBU Badan Usaha tersebut.

Dikeluarkan di :
Pada tanggal :

Nama
Jabatan
 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Telepon :

Jabatan : Direktur Utama/Penanggung Jawab Badan Usaha

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. segala data dalam dokumen yang kami berkikan adalah terbaru dan benar;
2. kami akan mematuhi segala ketentuan kode etik asosiasi, ketentuan asosiasi dan lpjk
serta peraturan perundangan yang berlaku, dan bersedia dikenakan sanksi bilamana
kami melangarnya;
3. apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak
benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dimasukkan pada daftar sanksi badan
usaha dan/atau dikeluarkan dari daftar registrasi badan usaha:
4. bilaman badan usaha kami dikenakan sanksi atas hal-hal tersebut butir 1, dan 2 maka
kami akan menerima ketentuan yang ditetapkan termasuk di umumkan melalui situs
asosiasi dan LPJK
5. bilamana dikemudian hari terdapat permasalahan terkait perpajakan dan hukum,
sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.

Demikaian Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

……………..2021

PT/CV …………………………
Direktur Utama/Penanggung Jawab
Badan Usaha

(………………….)