Anda di halaman 1dari 3

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN
(PENANGGUNG JAWAB TEKNIK )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………..
Tempat Tanggal Lahir : ……………………, ……………………………………………………………
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………………………..
Nomor Ijasah Terakhir : …………………………………………………………………………………..
NRKA : …………………………………………………………………………………..

adalah benar-benar Penanggung Jawab Teknik dan bekerja penuh waktu pada badan usaha :

Nama Badan Usaha : …………………………………………………………………………………..


Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..

Dengan rincian pengalaman kerja terlampir.


Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan
apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, …………………………..20……
Yang Menyatakan

Materai Rp. 6000


ttd
Cap Badan Usaha

……………………………………
Penanggung Jawab Teknik
KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN
(PENANGGUNG JAWAB KLASIFIKASI )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………..
Tempat Tanggal Lahir : ……………………, ……………………………………………………………
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………………………..
Nomor Ijasah Terakhir : …………………………………………………………………………………..
NRKA : …………………………………………………………………………………..

adalah benar-benar Penanggung Penanggung Jawab Klasifikasi dan bekerja penuh waktu pada badan usaha :

Nama Badan Usaha : …………………………………………………………………………………..


Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..

Dengan rincian pengalaman terlampir.


Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan
apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, …………………………..20……
Yang Menyatakan

Materai Rp. 6000


ttd
Cap Badan Usaha

……………………………………
Penanggung Jawab Klasifikasi
KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN
(TENAGA AHLI TETAP )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………..
Tempat Tanggal Lahir : ……………………, ……………………………………………………………
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………………………..
Nomor Ijasah Terakhir : …………………………………………………………………………………..
NRKA : …………………………………………………………………………………..

adalah benar-benar Tenaga Ahli Tetap dan bekerja penuh waktu pada badan usaha :

Nama Badan Usaha : …………………………………………………………………………………..


Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..

Dengan rincian pengalaman kerja terlampir.


Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan
apabila terdapat keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, …………………………..20……
Yang Menyatakan

Materai Rp. 6000


ttd
Cap Badan Usaha

……………………………………
Tenaga Ahli Tetap

Anda mungkin juga menyukai