KEPALA SURAT BADAN USAHA

LAMPIRAN 8 – 12c

SURAT PERNYATAAN
(TENAGA AHLI TETAP )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………..
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………..
Pendidikan Terakhir : ……………………………… Jurusan ………………
Nomor Ijasah Terakhir : ………………………………………………………..
NRKA : ………………………………………………………..
Nama Ibu Kandung : ………………………………………………………..

adalah benar-benar Tenaga Ahli Tetap dan bekerja penuh waktu pada badan usaha :

Nama Badan Usaha : ………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………..
………………………………………………………..

Dengan rincian pengalaman kerja sebagaimana terlampir.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan
apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………, …, ……….. 2017

Yang Menyatakan

Materai Rp. 6000

ttd
Cap Badan Usaha

(......................................................)
Tanda tangan dan nama jelas