SURAT PERNYATAAN TIDAK MAMPU

ISOLASI MANDIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................................................
No. KTP : ................................................................................................................
Tempat / Tgl lahir : ................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................
Kelurahan Petukangan Selatan, Kecamatan Pesanggrahan
Kota Administrasi Jakarta Selatan

Menyatakan dengan sesungguhnya :

a. Bahwa berdasarkan hasil SWAB PCR / ANTIGEN tertanggal ........................................

di ................................................................... dengan hasil POSITIF / NEGATIF*.
b. Bahwa dengan mempertimbangkan Kondisi saat ini, saya tidak mampu untuk melakukan Isolasi
Mandiri dan menyampaikan permohonan Izin Isolasi di Wisma Atlet atau Tempat-Tempat yang
disediakan oleh Pemerintah.
c. Bahwa segala data yang terdapat dalam dokumen persyaratan administrasi dan keterangan yang saya
sampaikan atau disampaikan kepada petugas adalah benar, sahih dan tidak direkayasa, untuk itu saya
bertanggung jawan sepenuhnya atas kebenaran tersebut serta bersedia dituntut sesuai hukum yang
berlaku sebagaimana diatur dalam pasal 242 ayat 1, 2, dan 3 KUHP tentang pemberian keterangan
palsu ke dalam akta otentik.
d. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah saya berikan tidak benar,
maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku, dan saya
menyatakan membebaskan seluruh pejabat penandatanganan permohonan berkas yang saya mohon
baik secara perorangan maupun institusional dari segala tuntutan hukum baik pidana maupun perdata.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, ...........................................
Yang Membuat Pernyataan

(materai 10000)

( .................................................)
Nama Jelas