SURAT KETERANGAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ....................................................................................................................................
Jabatan : Kepala Desa ………………………..

Dengan ini menerangkan bahwa :

No Nama Alamat

Dst.

Adalah benar merupakan warga desa ……………………… yang mengajukan usulan BANTUAN SOSIAL
MODAL KERJA BAGI PEDAGANG KAKI LIMA/PEDAGANG KELILING/WARUNG/TOKO
KELONTONG DAN USAHA MIKRO LAINNYA

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kediri,.........

KEPALA DESA ……………….

(...................................................)
 SURAT USULAN
CALON PENERIMA BANTUAN SOSIAL MODAL KERJA BAGI PEDAGANG KAKI
LIMA/PEDAGANG KELILING/WARUNG/TOKO KELONTONG DAN USAHA MIKRO
LAINNYA

Sehubungan dengan kegiatan Pemulihan Ekonomi dalam rangka penanganan dampak pandemi
Covid 19 bagi pedagang kaki lima/pedagang keliling/warung/toko kelontong dan usaha mikro
lainnya, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama (sesuai KTP) : ..................................................................................................................................

Nomor KTP/NIK : ..................................................................................................................................

Status Perkawinan : ....................................................................................................................................

Alamat (sesuai KTP) : ...................................................................................................................................

Bidang Usaha : ..................................................................................................................................

Alamat Usaha : ..................................................................................................................................

Telepon : ....................................................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Kami mengajukan usulan bantuan modal kerja sebesar Rp ...................................., yang
akan kami gunakan untuk :
- ..........................................................................Rp ...........................................
- ..........................................................................Rp ...........................................
- ..........................................................................Rp ...........................................
- ..........................................................................Rp ...........................................
- ..........................................................................Rp ...........................................
Jumlah...............................................................Rp ..........................................
Terbilang : ........................................................................................................
2. Data yang kami usulkan sebagai calon penerima bantuan sosial berupa modal kerja bagi
pedagang kaki lima/pedagang keliling/warung/toko kelontong dan usaha mikro lainnya
sebagaimana terlampir adalah benar dan tanpa pungutan apapun.

Demikian usulan dan pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab.

Kediri,.........
Hormat kami,

(...................................................)
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
BANTUAN SOSIAL MODAL KERJA BAGI PEDAGANG KAKI LIMA/PEDAGANG
KELILING/WARUNG/TOKO KELONTONG DAN USAHA MIKRO LAINNYA

Pada hari ini ..............., tanggal ........, bulan ....................... (......,.......,2023) bertempat di ............., kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

Nama (sesuai KTP) : ....................................................................................................................................

Nomor KTP/NIK : ..................................................................................................................................

....................................................................................................................................

Alamat (sesuai KTP) : ....................................................................................................................................

Bidang Usaha : ....................................................................................................................................

Alamat Usaha : ....................................................................................................................................

Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri, dengan ini menyatakan :
1. Bahwa kami adalah pedagang kaki lima/pedagang keliling/warung/toko kelontong dan usaha mikro lainnya *)
dengan asset dibawah Rp. 50 (lima puluh) juta dan omzet dibawah Rp.300 (tiga ratus) juta;
2. Bertanggung jawab atas pemanfaatan dana bantuan bagi pedagang kaki lima/pedagang keliling/warung/toko
kelontong untuk modal kerja, sarana pengembangan usaha dan / atau penyelamatan usaha;
3. Tidak memberikan imbalan dalam bentuk apapun kepada siapapun;
4. Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya buat ini merugikan negara, maka saya bersedia dituntut sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
...............,........................ 2023
CALON PENERIMA BANTUAN

(.................................................)

*) coret yang tidak sesuai

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PERMOHONAN
BANTUAN SOSIAL MODAL KERJA BAGI PEDAGANG KAKI LIMA/PEDAGANG
KELILING/WARUNG/TOKO KELONTONG DAN USAHA MIKRO LAINNYA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
No mor KTP : ..................................................................................
Telepon : ..................................................................................

Dengan ini, menyatakan dcngan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan

transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana bantuan sosial :
1. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun material atas penggunaan bantuan
sosial yang diterima.
2. Akan menggunakan bantuan sosial sesuai dengan rencana penggunaan proposal
yang telah disetujui.
3. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan,

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Kediri,........................................
CALON PENERIMA BANTUAN

(............................................................)
 PAKTA INTEGRITAS
Nomor : ………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama (sesuai KTP) : ....................................................................................................................................

Nomor KTP/NIK : ....................................................................................................................................

Alamat (sesuai KTP) : ....................................................................................................................................

Bidang Usaha : ....................................................................................................................................

Alamat Usaha : ....................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di
dalam proses ini;
3. Berjanji akan menggunakan bantuan sosial berupa bantuan modal kerja bagi pedagang kaki
lima/pedagang keliling/warung/toko kelontong berdasarkan proposal yang telah diajukan;
4. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi, serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Kediri,.....................................

CALON PENERIMA BANTUAN

(....................................................)
 LAPORAN PENGGUNAAN BANTUAN SOSIAL

..............,......................2023

Nomor: Kepada
Sifat : Penting Yth. Bupati Kediri
Lampiran : 1 (satu) berkas c.q. Kepala Bagian Perekenomian
Hal : Laporan Penggunaan dan SDA
Terkait : Bantuan Sosial TA 2023
di
KEDIRI

Sehubungan dengan bantuan sosial Tahun 2023 yang telah kami terima
sebesar Rp………………… yang peruntukannya …………….. (sebutkan
peruntukannya) , berikut kami sampaikan Laporan Penggunaan Bantuan Sosial.
Adapun jumlah bantuan sosial yang kami terima adalah sebesar
Rp.......................... dan telah digunakan sebesar Rp...................Dengan Rincian
Penggunaan sebagai berikut.

No URAIAN NOMINAL (Rp)

JUMLAH

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami

ucapkan terima kasih.

PENERIMA BANTUAN SOSIAL

(……….………………………….)