.............. , ..................... 20....

Perihal : Permohonan Tinggal Diluar Asrama

Kepada

Yth. Direktur Akper RS. Dustira

di

Cimahi

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ..........................................................................
2. TTL : ..........................................................................
3. No. Identitas/KTP/KTA : ..........................................................................
4. Alamat : ..........................................................................
..........................................................................
5. No. Tlp/Hp : ..........................................................................

Adalah orangtua/wali dari :

6. Nama : .........................................................................
7. Tempat Tanggal Lahir : .........................................................................
8. NIM : .........................................................................
9. Tingkat/SMT : .........................................................................
10. No. Tlp/Hp : .........................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk tinggal diluar asrama terhitung
mulai tanggal 1 agustus 2015 dikarenakan :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Kami menyadari dan memahami dengan sepenuh hati akan segala
kemungkinan-kemungkinan yang akan terjadi pada anak kami diluar asrama dan
kampus, bahwa itu diluar tanggung jawab dan kewenangan dari pihak Akper RS.
Dustira.
Demikian permohonan ini kami buat dan kami ajukan dalam keadaan sadar
dan tanpa tekanan dari pihak manapun. Atas perkenan dan perizinannya kami
ucapkan terimakasih.

Pemohon

Materai
Rp. 6000,-

..............................
 Cimahi, ........................... 20....

Perihal : Permohonan Mengundurkan Diri

Kepada

Yth. Direktur Akper RS. Dustira

di

Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ..........................................................................
2. TTL : ..........................................................................
3. No. Identitas : ..........................................................................
4. Alamat : ..........................................................................
..........................................................................

Adalah orangtua/wali dari :

5. Nama : .........................................................................
6. Tempat Tanggal Lahir : .........................................................................
7. NIM : .........................................................................
8. Tingkat/SMT : .........................................................................

Dengan ini mengajukan pengunduran diri anak kami dengan alasan

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

dan kami bersedia mengikuti segala ketentuan dan peraturan yang berlaku di
Akper RS. Dustira khususnya yang berhubungan dengan ketentuan pengunduran
diri dari Akper RS. Dustira Cimahi.
Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perkenan dan perizinannya kami
ucapkan terima kasih.

Cimahi, ................................ 20....

Pemohon

................................................................