Nama : .............................................
Tempat/Tgl Lahir : .............................................
Pekerjaan : .............................................
No. KTP : .............................................
Alamat : .............................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan pembayaran uang muka sebesar
Rp. .......................................... (...............................................) dan masih memiliki kekurangan
bayar uang muka sebesar Rp. ............................... (.................................................) untuk
pembelian rumah sejahtera tapak kepada:
Jika permohonan SBUM saya tidak disetujui, maka saya bersedia untuk membayar kekurangan
uang muka pembelian rumah sejahtera tapak menggunakan dana sendiri.
......................., ..............................
Menyetujui Pemohon
(Jabatan yang mewakili pengembang)
Materai
Rp 6.000
(.......................................) (.......................................)