FORM PBG – NON HUNIAN

Nomor : .................................. Kepada

Lampiran : 1 (satu) gabung Yth. Kepala Dinas PUPR Kota Bima
Perihal : Permohonan Persetujuan di -
Bangunan Gedung (PBG) Kota Bima

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama/Perusahaan : ................................................................................................................................................................
Alamat Lengkap : ................................................................................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................................................................................
Nomor KTP : ................................................................................................................................................................
Nomor Telpon/HP : ................................................................................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan Persetujuan Bangunan Gedung (PBG) dengan data - data
sebagai berikut :
Jenis Permohonan : Baru Perubahan Penambahan
Peruntukan Bangunan : ................................................................................................................................................................
Alamat Bangunan : ................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
Koordinat Lokasi : ..................................................................... LS dan .................................................................... BT
Pemilik Tanah : ...............................................................................................................................................................
Luas Lantai Bangunan : Lantai 1 = ......... m2, Lantai 2 = ......... m2, Lantai 3 = ......... m2
Lantai 4 = ......... m2, Lantai 5 = ......... m2, Lantai 6 = ......... m2
Total Lantai Bangunan : .................... m2
Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini disampaikan pula lampiran-lampiran berkas
persyaratan permohonan sebagai berikut :
1. Fotokopi identitas pemohon/penanggungjawab;
2. Fotokopi bukti kepemilikan tanah (sertifikat/akta/girik/bukti lain);
3. Fotokopi Bukti pembayaran Pajak Bumi & Bangunan (PBB) tahun terakhir sebelum jatuh tempo;
4. Fotokopi Akta pendirian, SK pengesahan pendirian & NPWP (untuk badan hukum/badan usaha);
5. Fotokopi SK Pendirian Badan Usaha Pemerintah (apabila merupakan BUMN/BUMD);
6. Fotokopi SK Pengangkatan penanggung jawab dari SKPD/Kementrian (apabila merupakan
SKPD/Kementerian);
7. Fotokopi Nomor Induk Berusaha (NIB) *)
8. Surat Keterangan Rencana Kota (KRK)/ Rekomendasi KKPR;
9. Data Teknis Arsitektur (Gambar Situasi, Rencana Tapak, Denah, Potongan, Tampak dan detail);
10. Data Teknis Struktur (Perhitungan RAB Teknis sederhana & Gambar Rencana Struktur);
11. Data Teknis Mekanikal, Elektrikal, dan Plumbing (Perhitungan teknis Sederhana dan Gambar);
12. Fotokopi UKL-UPL/SPPL/AMDAL yang disahkan instansi teknis *)
13. IMB/PBG sebelumnya Terdahulu *) (untuk permohonan perubahan/penambahan)

Demikian permohonan ini kami sampaikan dengan rasa tanggung jawab.

Kota Bima, ............................. 2022

Hormat kami,

Materai Rp.
10.000,00

(............................................................)
Pemohon

http://simbg.pu.go.id/ Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kota Bima

 SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Pemilik Tanah Sebelah Utara : ................................................................................................................................
Pemilik Tanah Sebelah Selatan : ................................................................................................................................
Pemilik Tanah Sebelah Timur : ................................................................................................................................
Pemilik Tanah Sebelah Barat : ................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan TIDAK KEBERATAN dengan didirikannya bangunan dengan data-data
sebagai berikut :

Nama Pemohon : ................................................................................................................................

Alamat Pemohon : ................................................................................................................................
Jenis Bangunan : ............................................................................................. Lantai : 1, 2, 3, 4
Jenis Ijin : Persetujuan Bangunan Gedung ( PBG )
Lokasi Bangunan : ................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
Tahun Mendirikan Bangunan : ................................................................................................................................
Bukti Kepemilikan Tanah : Sertifikat/Sporadik No. ...............................................................................

Permohonan/Pemilik dengan ini menyatakan:

1. Akan menjaga ketertiban, keamanan, kebersihan dan kesehatan lingkungan masyarakat, serta
menjamin keselamatan dan kenyamanan masyarakat sekitar selama masa pendirian
bangunan/usaha;
2. Menunjuk Saudara _____________________________________________ selaku penanggung jawab dalam
menjaga ketertiban dan keamanan usaha/bangunan maupun lingkungan sekitar;
3. Siap menerima sanksi berupa penutupan dan pengosongan bangunan/usaha tersebut oleh
Pemerintah jika terjadi penyalahgunaan untuk hal-hal yang bertentangan dengan norma-
norma yang ada baik agama, sosial maupun norma hukum.

Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kota Bima, ................................ 2022

Yang Menyatakan,

Materai Rp.
10.000,00

(................................................................)

Mengetahui:

Camat : ............................................ Lurah : ............................................ Ketua RT/RW : ..................................

No. Reg. : ............................................ No. Reg. : ............................................ No. Reg. : ...................................

_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

NIP. NIP.
 SURAT PERSETUJUAN MASYARAKAT
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan atas bangunan
dan/atau rencana membangun dari Saudara …………………………………………………….. pada lokasi
................................................................................................................................................................................................................ ;

No. Identitas Tanda Tangan

1. Tetangga Sebelah Utara 1
Nama :
Pekerjaan :
Batas Lahan Berupa :
2. Tetangga Sebelah Utara 2
Nama :
Pekerjaan :
Batas Lahan Berupa :
3. Tetangga Sebelah Timur 1
Nama :
Pekerjaan :
Batas Lahan Berupa :
4. Tetangga Sebelah Timur 2
Nama :
Pekerjaan :
Batas Lahan Berupa :
5. Tetangga Sebelah Selatan 1
Nama :
Pekerjaan :
Batas Lahan Berupa :
6. Tetangga Sebelah Selatan 2
Nama :
Pekerjaan :
Batas Lahan Berupa :
7. Tetangga Sebelah Barat 1
Nama :
Pekerjaan :
Batas Lahan Berupa :
8. Tetangga Sebelah Barat 2
Nama :
Pekerjaan :
Batas Lahan Berupa :

Mengetahui:

Ketua RW : ................................................... Ketua RT : ....................................................

_________________________________________ _________________________________________

Camat : ........................................................... Lurah : ..........................................................

_____________________________________________ _____________________________________________
NIP. NIP.
 SURAT PERNYATAAN
BAHWA TANAH TIDAK DALAM STATUS SENGKETA

Selaku pemilik bangunan yang berlokasi :

Alamat : .........................................................................................................................................
Kelurahan : .........................................................................................................................................
Kecamatan : .........................................................................................................................................
Status Penguasaan Tanah : .........................................................................................................................................
Bukti Hak : .........................................................................................................................................
Nama Pemilik Tanah : .........................................................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Tanah dan bangunan gedung di lokasi tersebut tidak dalam sengketa/perkara. Oleh karena
itu bila mana permohonan Persetujuan Bangunan Gedung (PBG) ini disetujui dan apabila di
kemudian hari ternyata terjadi sengketa atas tanah dan bangunan, maka kami menyetujui
terhadap surat Persetujuan Bangunan Gedung (PBG) yang diberikan untuk dibatalkan
tanpa menuntut penggantian atas seluruh biaya atau yang telah dikeluarkan.
2. Apabila sewaktu-waktu Pemerintah Daerah Kota Bima menerapkan peraturan dan
ketentuan berkenaan dengan tata ruang yang berlaku, antara lain berupa pelaksanaan
rencana pembangunan jalan, pelebaran jalan, penerbitan garis sempadan, saluran, jalur
hijau/ruang terbuka hijau dengan mengikuti ketentuan yang berlaku, maka kami sanggup
dan bersedia:
a) Membongkar sendiri bangunan/bagian bangunan yang terkena pelaksanaan rencana
jalan, pelebaran jalan, penertiban garis sempadan jalan, dengan mengikuti peraturan
yang berlaku
b) Menyesuaikan penggunaan bangunan terhadap ketentuan peruntukan tanah lokasi
dimaksud berdasarkan ketentuan yang berlaku.
3. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan sah. Apabila
di kemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar
dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
4. Segala sesuatu yang timbul akibatnya berdirinya bangunan tersebut merupakan tanggung
jawab saya sepenuhnya.

Kota Bima, ................................ 2022

Yang Menyatakan,

(................................................................)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .....................................................................................................................................
Tempat tanggal lahir : .....................................................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................................................
Telepon : .....................................................................................................................................
E-mail : .....................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Pembangunan yang dilakukan pada area/tanah yang ada akan mengikuti ketentuan yang
ada pada Surat Keterangan Rencana Kota (KRK)/ Rekomendasi Kesesuaian Kegiatan
Pemanfaatan Ruang (KKPR);
2. Saya bersedia memenuhi persyaratan tahan gempa yang telah ditetapkan oleh Pemerintah
Kota Bima;
3. Saya bersedia mengikuti ketentuan-ketentuan desain yang disediakan untuk mendirikan
bangunan gedung yang saya ajukan Persetujuan Bangunan Gedung (PBG);
4. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa saya tidak mengikuti ketentuan yang ada pada
Surat Keterangan Rencana Kota (KRK)/ Rekomendasi Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan
Ruang (KKPR) dan/atau dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar dan sah,
maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Dengan surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan
dari pihak manapun juga.

Kota Bima, ................................ 2022

Yang Menyatakan,

(................................................................)