KOP PERUSAHAAN

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Izin Mendiriikan Bangunan (IMB)

Yth. Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kab. Bekasi
di
Bekasi

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, berindak untuk dan atas nama .......................................
dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan untuk pembangunan
........................................................ dengan keterangan sebagai berikut:

1. a. Nama Pemohon :

b. Jabatan Pemohon :

2. a. Alamat Kantor :

b. Penanggung Jawab Proyek :

3. Lokasi/Letak Bangunan :

a. Kampung :

b. Kelurahan/Desa :

c. Kecamatan :

d. Kabupaten :

e. Bangunan tersebut ditepi jalan :

Bekasi, .................................................

MATERAI

Rp 6000

..............................................................

Jabatan
 SURAT PERNYATAAN
(Kegagalan Struktur Bangunan)
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Pemohon :

No. Identitas (KTP/Pasport) Pemohon :

Alamat Pemohon :

Nama Perusahaan :

Alamat Perusahaan :

Bangunan yang dimohon :

Jenis Bangunan :

Lokasi Bangunan :

Dengan ini menyatakan bahwa

1. Apabila dikemudian hari terjadi kegagalan/keruntuhan struktur bangunan ataupun konstruksi

bangunan pendukung lainnya yang mengakibatkan kerusakan pada bangunan dan/atau
bangunan disekitarnya, dan hal tersebut terbukti menimbulkan kerugian pihak lain dan/atau
kerusakan lingkungan, sepenuhnya menjadi tanggung jawab Kami.
2. Apabila terjadi hal tersebut diatas, Kami bersedia dicabut atau dibatalkannya Surat Izin
Mendirikan Bangunan (SIMB) yang telah diterbitkan segala sesuatu yang timbul akibat
pembangunan bangunan tersebut merupakan tanggung jawab kami sepenuhnya baik dari segi
hukum maupun aspek teknis.

....................................................... 2018

Konsultan Perencana/Pemilik Bangunan

(...............................................................)
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Pemohon :

No. Identitas (KTP/Pasport) Pemohon :

Alamat Pemohon :

Nama Perusahaan/Perorangan :

Alamat Perusahaan/Perorangan :

Lokasi Bangunan/Proyek :

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua data yang disampaikan dalam
seluruh dokumen serta lampiran-lampirannya ini adalah benar dan kesatuan yang tidak dapat
dipisahkan. Apabila ditemukan dan/atau dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas informasi yang
kami sampaikan, maka kami bersedia dikenakan dan menerima penerapan sanksi.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini kami buat untuk digunakan secara
semestinya dan atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Bekasi, .............................. 2018

Pemohon,

Materai Rp6.000

(.................................................)
 SURAT PERNYATAAN
(Tidak Sengketa)
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Umur :

Warganegara :

Pekerjaan :

Alamat :

MENERANGKAN DAN MENYATAKAN DENGAN SEBENARNYA:

I. Bahwa sebidang tanah yang berstatus HGB / HGU / Hak Milik

Yang terletak :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
ADALAH BENAR-BENAR TANAH HGB /HGU/Hak Milik ................................................................
.....................................................................................................................................................
Tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa baik ke pemilikannya maupun batas-
batasannya.

II. BILA DIKEMUDIAN HARI TERJADI ADANYA GUGATAN DAN TUNTUTAN TERHADAP TANAH
TERSEBUT, MAKA DALAM HAL INI SEPENUHNYA MENJADI TANGGUNG JAWAB SAYA, DAN
PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI TERLEPAS DARI SEGALA GUGATAN DAN TUNTUTAN
HUKUM, BAIK PIDANA MAUPUN PERDATA.

Demikian surat keterangan dan pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat
jasmani maupun rohani dan sanggup mempertanggungjawabkan akibatnya apabila pernyataan ini
tidak benar.

Bekasi, ...................................

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp6.000

(.............................................)