RM - 2 Fix BP

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PUHJARAK
Jl. Raya Papar – Pare Km. 6 Desa Puhjarak Kec. Plemahan
Telp (0354) 394113 Email : puskesmaspuhjarak@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos : 64115
REKAM MEDIS
(Rawat Jalan)
No. Rekam
Medis
NAMA PASIEN :
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN
TANGGAL LAHIR : / / USIA :
NAMA KK :
ALAMAT :
KELURAHAN :
KECAMATAN : RT/RW :
PENDIDIKAN :
PEKERJAAN :
NO.TELEPON :
NIK :
KEPESERTAAN : BPJS / PBI MANDIRI
ASKES UMUM
NO.KARTU :
Beri tanda X pada ,

tahun kunjungan
dan dirawat yang
KONFIDENSIAL
terakhir
RAHASIA
SK. PER MEN KES. NO : 269 / MEN KES / PER / III / 2008
2017 2018 PERHATIAN:
2019 2020 1. Tidak boleh dibawa / dikirim keluar Puskesmas (kecuali kasus hukum)
2. Harap disimpan di tempat yang telah ditentukan
2021 2022 3. Setelah selesai harap segera dikembalikan ke bagian rekam medis dan
2023 2024 dalam keadaan lengkap 1 X 24 jam setelah pasien pulang
2025 2026
2027 2028
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PUHJARAK RM.01
KEDIRI
Kode Pos : 64115
PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN

Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ……………………………….. Jam : ………………………………
IDENTITAS PASIEN
(Diisi sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien yang masih berlaku; KTP/ KK/ SIM/ Kartu Pelajar/ dsb)
Nomer Rekam Medis : 23 /………/………………/……………………………………………………………………………………….
Nama : ………………………..………………………………… No. NIK : ………………………………………………….
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Tanggal Lahir : .......................................................................................................................................................................
Agama : ..........................................................................................................................................
Pendidikan : □ Belum / tidak tamat SD □ SD □ SLTP □ SLTA
□ Diploma □ Sarjana
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………
Nama Ibu Kandung : ……………………………………………………………………………………………………
Alamat : Jalan ….…………………………………………………………………………. RT / RW ………………………
Lingkungan / Dukuh …………………………….. Kelurahan / Desa ……….…………………………………
Kecamatan ……………………………………….. Kabupaten …………………………………………………
Status Perkawinan : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda □ Duda
Nama Suami / Istri : …………………………………………………………………………………………………………………………
Status Pembiayaan : □ Umum
□ BPJS (PBI / Mandiri / PNS / TNI / POLRI / ………………………………….. )
No. Peserta : ……………………………………………………………………………………………………..
PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT
PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………….. L / P
Tempat/ tgl lahir : ………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………
No. Telepon : ………………………………………………………………………………………………………………………
Bertindak atas : diri saya sendiri / …………………………………………… (nama pasien yang identitasnya tersebut di atas)
Menyatakan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan dokter/tenaga
kesehatan lainnya di Puskesmas Puhjarak untuk melakukan pemeriksaan dan memberikan pengobatan / tindakan / asuhan
sesuai prosedur.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun
terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang dilakukan kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur atau terapi yang akan
diberikan kepada saya.
b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan diberikan kepada saya,
termasuk identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan pemeriksaan / tindakan kepada saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya, berdasarkan
pemeriksaan yang saya jalani di Puskesmas Puhjarak, akan terjamin kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Puhjarak untuk memberikan informasi terkait kondisi kesehatan saya bila
diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN dan sebagainya).
3. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Puhjarak untuk memberikan informasi tentang kondisi kesehatan saya
kepada yang tersebut berikut ini :
a. ……………………………………………………………………………………………………….
b. ……………………………………………………………………………………………………….
c. ……………………………………………………………………………………………………….
III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Puskesmas Puhjarak melalui media informasi yang
disediakan oleh petugas Puskesmas.
IV. INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS
Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan oleh pihak Puskesmas, dan
saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian Persetujuan Umum (“General Consent”) ini telah saya baca dan saya pahami.
Petugas KEDIRI, …………………………………..
Pasien / Wali Pasien
………………………………………….. ………………………………………………………..
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PUHJARAK RM.01 a
KEDIRI
Kode Pos : 64115
No Rekam Medik :
PENGKAJIAN RESIKO JATUH Nama Pasien : L/P
(GET UP AND GO TEST) Tanggal Lahir :
(Diisi oleh Petugas Pendaftaran) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No : ………………………………..……)
Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ……………………………….. Jam : ………………………………
Berikan tanda () pada kolom yang sesuai dengan hasil penilaian.
1. PENGKAJIAN
No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak
1 Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
a. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung
b. Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain)
2 Menopang saat akan duduk
(Tampak memegang pinggiran kursi / meja / benda lain sebagai penopang saat akan duduk)
2. HASIL
No Hasil Dasar Penilaian Keterangan
1 Tidak Beresiko Tidak ditemukan 1 dan 2
2 Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari 1 atau 2
3 Resiko Tinggi Ditemukan 1 dan 2
3. TINDAKAN
No Hasil Tindakan Ya Tidak Nama &
Tanda
Tangan
Petugas
1 Tidak Beresiko Tidak ada tindakan
2 Resiko Rendah Edukasi
3 Resiko Tinggi a. Pasang pita kuning pada
lengan atas pasien
b. Edukasi
DINAS KESEHATAN RM.02
KEDIRI
Kode Pos : 64115
No Rekam Medik :
PENGKAJIAN AWAL Nama Pasien :
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir :
(diisi pada saat pasien pertama kali datang ke Puskesmas) Alamat :
No BPJS :
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
Poli Umum
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : …………………………………………………………………………………………………………….
Keluhan Tambahan : ……………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Sekarang : ………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Dahulu : ……………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………………………………………………………………………………………
Riwayat Alergi : ……………………………………………………………………………………………………………..
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : ……………………………………………………………………………………………………………
Obat yang sering digunakan : ……………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………………………........................
2. OBJECTIVE
A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah
2) Kesadaran (GCS) : E : ……….. V : …………. M : ……………..
3) Tanda – tanda Vital :
Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas :
………. .mmHg …………..… x/ menit ………..…………. oC ………..…… x/ menit
4) ANTROPOMETRI
Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2:
…………………. Kg …………………. Cm ………………………….
.
5) MALNUTRITION SCREENTOOLS TEST (MST)

Pasien Usia > 18 tahun Pasien usia 1 bulan – 18 tahun
Pasien Skor Pasien Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang 1. Apakah Pasien tampak kurus ?
tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir?  Tidak (skor 0)
 Tidak Ada Penurunan BB (skor 0)  Ya (skor 1)
 Tidak yakin / tidak tahu / baju terasa longgar 0 2. Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan
(skor 2) terakhir? (berdasarkan penilaian obyektif data
 Ya, BB turun : BB di KMS / pernyataan obyektif orang tua
 1 – 5 kg (skor 1) pasien)
 6 – 10 kg (skor 2) Atau
 11 – 15 kg (skor 3) Untuk bayi < 1 tahun, apakah BB tidak naik
 > 15 kg (skor 4) selama 3 bulan terakhir?
 Tidak (skor 0)
 Ya (skor 1)
3. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak 4. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut ?
ada nafsu makan? 0 - Diare > 5x /hari dan/atau muntah > 3x /hari
 Tidak (skor 0) dalam seminggu terakhir
 Ya (skor 1) - Asupan makanan berkurang selama 1 minggu
terakhir
 Tidak (skor 0)
 Ya (skor 1)
TOTAL SKOR (1 + 2) TOTAL SKOR (1 + 2 + 3)
3. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang V Tidak 4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang -Tidak
mengakibatkan pasien beresiko mengalami □ Ya mengakibatkan pasien beresiko mengalami □ Ya
malnutrisi? nultrisi?
Antara lain : Antara lain :
DM/ CKD/ Infeksi kronis/ gangguan fungsi tiroid/ Diare kronik/ suspect penyakit jantung bawaan/
kanker/ lainnya ……………………… suspect kanker/ TBC/ kelainan anatomi bawaan
(mis. bibir sumbing dsb)/
lainnya……………………………..
Bila skor > 2 atau terdapat penyakit tertentu dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi
5) Status Generalis
a. Kepala / Leher : .......................................................................................................................................
b. Thorax : …………………………………………………………….....................................................
c. Abdomen : …...................................................................................................................................
d. Ekstremitas : …....................................................................................................................................
e. Lainnya : …...................................................................................................................................
RM.02 a
DINAS KESEHATAN
KEDIRI
Kode Pos : 64115
6) Status psiko – sosiokultural & spiritual

a. Status mental : □ orientasi baik □ disorientasi □ gelisah □ tidak respons
b. Respons emosi : □ tenang □ takut □ tegang □ marah
□ sedih □ menangis □ gelisah
c. Hubungan pasien dengan keluarga : □ baik □ tidak baik
d. Ketaatan menjalankan ibadah : □ baik □ tidak baik
e. Bahasa : □ Indonesia □ Jawa □ lainnya ………………….
B. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

Laboratorium : EKG :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Pemeriksaan Penunjang Lain :
…………………………………………..…………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
3. ASSESMENT
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan
… ……………..………………………………………… (ICDX: …………..) ……………………………………………………………………
……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ……………………………………………………………………
……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ……………………………………………………………………

4. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis Rencana Asuhan Keperawatan
A. Rencana Tindakan / Pengobatan :
……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………
B. Rencana Edukasi ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………
C. Rencana Diagnostik ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………
D. Rencana Monitoring ……………………………………………………………………
□ kontrol kembali tanggal : …………………………………………… ……………………………………………………………………
□ lainnya : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
E. Rencana Rujukan ……………………………………………………………………
Rujuk ke RS : …………………………….. Poli : ……………………. ……………………………………………………………………
F. Rencana Pelayanan Lainnya ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan,
Perawat,
______________________
Nama Terang dan Tanda Tangan
DINAS KESEHATAN
KEDIRI
Kode Pos : 64115
RM.02 b
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Papar – Pare Km. 6 Desa Puhjarak Kec. Plemahan RM.03
KEDIRI
Kode Pos : 64115
No Rekam Medik :
Nama Pasien :
CATATAN PERKEMBANGAN L □ / P □ :
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir :
(Ditulis dengan prinsip SOAP) Alamat :
No BPJS :
PARAF ASUHAN KEPERAWATAN PARAF
TGL / ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN MEDIS PETUGA
JAM TGL / (Subjective – Objective - Assesment - PETUGAS
(Subjective – Objective - Assesment - Planning) S JAM Planning)
DINAS KESEHATAN
KEDIRI
Kode Pos : 64115
No Rekam Medik :
Nama Pasien :
PENGKAJIAN AWAL PASIEN DENGAN L/P
PENYAKIT GIGI DAN MULUT Tanggal Lahir :
(diisi pada saat pasien pertama kali pemeriksaan gigi) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No :
……………………)
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ………………………………..………………………………………………………………………………
Keluhan Tambahan : ……………………………..…………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………..……………………………………………………………………………………
…………………………..……………………………………………………………………………………
…………………………..……………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit Jantung □ Tidak □ Ya
Diabetes Mellitus □ Tidak □ Ya
Haemophilia □ Tidak □ Ya
Hepatitis □ Tidak □ Ya
Gastritis □ Tidak □ Ya
Lainnya : ………………..…………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………..…………………………………………………………………………………
Riwayat Alergi : Alergi Obat □ Tidak □ Ya : ………………………..…………………….
Alergi Makanan □ Tidak □ Ya : ………………………..…………………….
Tindakan / terapi yang pernah dilakukan : ………………………………………………………………………..………………………………..
Obat yang sering dikonsumsi : ………………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………..……………………………...
2. OBJECTIVE
A. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan Darah : …………………….. mmHg Nadi : ……………x/menit Suhu : ……….oC
B. ODONTOGRAM
11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28
48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81]
[71] 31
Occlusi : □ normal bite □ cross bite □ deep bite □ open bite □ edge to edge
Torus palatines : □ tidak ada □ kecil □ sedang □ besar □ multiple
Torus mandibularis : □ tidak ada □ sisi kiri □ sisi kanan □ kedua sisi
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PUHJARAK M.04 a
KEDIRI
Kode Pos : 64115
Palatum : □ dalam □ sedang □ rendah

Diastema : □ tidak ada
□ ada : …………………………………………………………………………………R
(jelaskan dimana dan berapa lebarnya)
Gigi anomaly : □ tidak ada □ ada : …………………………………………………………………………………
(jelaskan gigi yang mana dan bentuknya)
Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………………...
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)
Laboratorium : Radiologi :
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
3. ASSESMENT
Diagnosa : …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….)
…………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….)
4. PLANNING
A. Rencana Terapi / Tindakan : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
B. Rencana Edukasi : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
C. Rencana Diagnostik : ……………………………………………………………………………………………………
D. Rencana Monitoring : □ kontrol kembali tanggal : …………………………………………………………………...
□ lainnya : ………………………………………………………………………………………
E. Rencana Layanan Terpadu : □ Rujuk internal Pojok Gizi Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Rujuk Internal Pojok Sanitasi Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ ANC Terpadu Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
F. Rencana Rujukan : Rujuk ke RS : ………………………… Poli : ……………………………………………….
Perawat Gigi Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan
__________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
DINAS KESEHATAN
KEDIRI
Kode Pos : 64115
RM.04 b
CATATAN PERKEMBANGAN
PASIEN RAWAT JALAN
PENYAKIT GIGI DAN MULUT
No Rekam Medik :
Nama Pasien : L/P
Tanggal Lahir :
Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No : ……………
Unit Pelayanan :
Tanggal :
Jam :
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Ditulis dengan prinsip SOAP
TANGGAL / JAM
ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN
(Subjective – Objective)
DIAGNOSA &
KODE ICD X
(Assesment)
Nama & Paraf Petugas
DINAS KESEHATAN
KEDIRI
Kode Pos : 64115
DINAS KESEHATAN
KEDIRI
Kode Pos : 64115
DINAS KESEHATAN
KEDIRI
Kode Pos : 64115
DINAS KESEHATAN
KEDIRI
Kode Pos : 64115
DINAS KESEHATAN
KEDIRI
Kode Pos : 64115
RM.05 PENGKAJIAN AWAL

IBU HAMIL
(Untuk Kunjungan Pertama Ibu Hamil / ANC Terpadu)
IDENTITAS BUMIL
IDENTITAS SUAMI
IDENTITAS IBU KANDUNG
Nama :
Tgl lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Nama :
Tgl Lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Nama :
Tgl Lahir : Pendidikan : Pekerjaan :
Unit Pelayanan :
Tanggal :
Jam :
SUBYEKTIF
RIWAYAT KONTRASEPSI TERAKHIR
□ Tidak Menggunakan □ Suntik □ Pil
□ IUD □ Implan □ Lain-lain : ………………………………………………………..
RIWAYAT KEHAMILAN TERDAHULU
Hamil Ke- BERAT PENOLONG PERSALINAN CARA PERSALINAN KEADAAN BAYI KOMPLIKASI
Umur LAHIR Dukun
Dukun Sakit/ Perdarahan Perdarahan Partus Partus
(gram) Dokter Bidan Tak Normal Sungsang Alat SC Sehat Mati Antepartum Postpartum HT Infeksi
lama Praterm
Anak Terlatih
Terlatih
Cacat
1 7 3000
2
3
4
5
RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

RIWAYAT PERKAWINAN
Bersuami : □ Ya □ Tidak
Berapa lama : 10 tahun
Berapa kali : 1 kali
Usia pertama kali kawin :
RIWAYAT MENSTRUASI
HPHT :
Siklus Menstruasi : hari, □ teratur □ tidak teratur
HPL :
Banyaknya haid : □ banyak □ sedang □ sedikit

Gumpalan : □ gumpal □ biasa □ encer
Merasa sakit : □ sebelum haid
□ selama haid
□ sesudah haid
Fluor : □ Ya □ Tidak
Berapa lama :
Warna :
Jumlah :
Bau :
Keluhan Utama : …………………………………………
…………………………………………
Keluhan Lain :
- Nafsu Makan : □ baik □ kurang
- Muntah-muntah : □ wajar □ terus menerus
- Pusing : □ wajar □ terus menerus
- Nyeri perut : □ tidak □ ya
- Oedema : □ umum □ pretibia
DINAS KESEHATAN
KEDIRI
Kode Pos : 64115
- Riwayat Penyakit Dahulu :

□ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus
□ peny. Jantung □ Malaria
□ peny. Liver □ Epilepsi
□ peny. Ginjal □ Psikosis
□ Lainnya : …………………………………………………..
- Riwayat Penyakit Keluarga :
□ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus
□ peny. Jantung □ Malaria
□ peny. Liver □ Epilepsi
□ peny. Ginjal □ Psikosis
□ Lainnya : …………………………………………………..
- Kebiasaan yang mempengaruhi kehamilan :
□ merokok □ narkoba
□ minum obat penenang □ minum alkohol
STATUS IMUNISASI
Imunisasi TT : ……………………………………………….. (bulan/tahun)
OBYEKTIF
PEMERIKSAAN
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah

Kesadaran : GCS
Tanda – tanda vital
: Tekanan Darah : mmHg
Nadi : … …….. x/menit
Frekuensi nafas : … …….. x/menit
Suhu : …………….. oC
Bentuk Tubuh : □ normal □ kelainan panggul
□ kelainan tlg belakang □ kelainan tungkai
Kepala / leher : Anemis : □ Ya □ Tidak
Icterus : □ Ya □ Tidak
Tonsillitis : □ Ya □ Tidak
Faringitis : □ Ya □ Tidak
Lainnya : ……………………….…………
Thorax : Jantung : …………………………………
Paru : …………………………………
Payudara : □ normal □ benjolan
□ kemerahan □ retracted nipple
Lainnya : ……………………………………
Abdomen : Hepar/lien : □ normal □ abnormal
Bising Usus : □ normal □ abnormal
Pembesaran : □ normal □ abnormal
Lainnya : ……………………………………
Ekstremitas : superior : □ normal □ abnormal
Inferior : □ normal □ abnormal
Lainnya : ………………………………………………….
………………………………………………….
PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
11 21
12 22
13 23
14 24
15 25
16 26
17 27
18 28
48 38
47 37
46 36
45 ]35
44 34
43 33
DINAS KESEHATAN
KEDIRI
Kode Pos : 64115
42 32
41 31
Kesimpulan :
STATUS KEBIDANAN
Tinggi Fundus Uteri : cm

□ sesuai kurva □ tidak sesuai kurva
Bentuk Uterus : □ normal □ tidak normal
Letak janin : □ kepala □ sungsang □ lintang
Gerak janin : □ aktif □ jarang □ tidak ada
Detak Jantung Janin : …………………………………..x/ menit
Inspekulo : □ normal RM.05
□ vaginitis/ a
carticitis
□ tumor/ ca cervix
Perdarahan : □ Ya □ tidak
Pemeriksaan dalam atas indikasi :
□ panggul normal □ panggul sempit
STATUS GIZI
Tinggi Badan : cm
Berat Badan : kg
IMT : ……………………..
Lingkar Lengan : cm
Bila terdapat resiko malnutrisi, dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
ASSESMENT
Diagnosa : ………………………………………………………………………………… (ICD X :

)
…………………………………………………………………………………………………… (ICD X :
)
………………………………………………………………………………………………………… (ICD X :
……….)
PLANNING
PEMBERIAN
IMUNISASI
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PEMBERIAN OBAT
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
EDUKASI
□ Gizi □ Kebersihan □ Olah raga
DINAS KESEHATAN
KEDIRI
Kode Pos : 64115
□ Perawatan Payudara dan ASI □ Pekerjaan dan perilaku sehari-hari □ lainnya : ………………………………
□ Tanda-tanda kehamilan resiko tinggi □ Pentingnya pemeriksaan kehamilan dan imunisasi berikutnya
□ KB setelah melahirkan □ Persalinan oleh tenaga terlatih
RENCANA PELAYANAN LAINNYA

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Pengkajian Diselesaikan Pada

Tanggal :
Jam :
Tanggal :
Jam :
Tanggal :
Jam :
Tanggal :
Jam :
Dokter,
Dokter Gigi,
Ahli Gizi,
__________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan
Bidan,
PENGKAJIAN ULANG
RM.06 IBU HAMIL
(Dilakukan setiap kali kunjungan ulang ibu hamil)
IDENTITAS BUMIL
IDENTITAS SUAMI
IDENTITAS IBU KANDUNG
Nama :
Tgl lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Nama :
Tgl Lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Nama :
Tgl Lahir : Pendidikan : Pekerjaan :
DINAS KESEHATAN
KEDIRI
Kode Pos : 64115
SUBYEKTIF
Kunj. Ke-
TGL
ANAMNESA
9
DINAS KESEHATAN
KEDIRI
Kode Pos : 64115
10
OBYEKTIF
Kunj. Ke-
TGL
UMUM
KEBIDANAN
PENUNJANG
BB
TD
Nadi
RR
TFU
Bentuk uteri
Letak janin
Gerak Janin
DJJ
Hb
Urine
Lain2
normal
kelainan
Kepala
Sungsang
Lintang
Aktif
Jarang
gr %
T%
Albumin
Reduksi
1
DINAS KESEHATAN
KEDIRI
Kode Pos : 64115
4
DINAS KESEHATAN
KEDIRI
Kode Pos : 64115
6
DINAS KESEHATAN
KEDIRI
Kode Pos : 64115
9
DINAS KESEHATAN
KEDIRI
Kode Pos : 64115
10
ASSESMENT
Kunj. Ke-
TGL
DIAGNOSA KEBIDANAN
G…… P...... A ……
Usia Kehamilan
Tunggal/ Gemelli
Intra/ ekstra uterin
Letak
Puka/puki
Presentasi
1
DINAS KESEHATAN
KEDIRI
Kode Pos : 64115
7
DINAS KESEHATAN
KEDIRI
Kode Pos : 64115
10
PLANNING
Kunj. Ke-
TGL
IMUNISASI
PEMBERIAN OBAT
MONITORING
EDUKASI
 Gizi
 Kebersihan
 Olahraga
 Pekerjaan dan perilaku sehari-hari
 Perawatan Payudara dan ASI
DINAS KESEHATAN
KEDIRI
Kode Pos : 64115
 Pentingnya periksa kehamilan berikutnya

 Tanda kehamilan resiko tinggi
 Persalinan oleh tenaga terlatih
 KB setelah melahirkan
Kontrol kembali tgl
Kontrol kembali tgl
Kontrol kembali tgl
Kontrol kembali tgl
Kontrol kembali tgl
Kontrol kembali tgl

DINAS KESEHATAN
KEDIRI
Kode Pos : 64115
Kontrol kembali tgl
Kontrol kembali tgl
Kontrol kembali tgl
10
Kontrol kembali tgl
RM.06 a
Rencana Tempat Persalinan :

Rencana Rujukan Dirujuk ke :
Indikasi : Tanggal :
PEMBERI LAYANAN
Kunj. ke-1
Tgl ………
Kunj ke-2
Tgl ………
Kunj ke-3
Tgl ………
Kunj ke-4
Tgl ………
Kunj ke-5
Tgl ………
Kunj ke-6
Tgl ………
Kunj ke-7
Tgl ………
Kunj ke-8
Tgl ………
Kunj ke-9
Tgl ………
Kunj ke-10
Tgl ………
DINAS KESEHATAN
KEDIRI
Kode Pos : 64115
DINAS KESEHATAN
KEDIRI
Kode Pos : 64115
ASUHAN GIZI

Nama Pasien: Jenis Kelamin: Umur: No.RM:

Diagnosa Medis:
ASESMEN/PENGKAJIAN GIZI
Antropometri

BB: kg IMT: kg/m²

TB: cm LLA: cm
Tinggi Lutut: m
Biokimia

Klinik/Fisik

Riwayat Gizi
Pola Makan:

Asupan Gizi:

Riwayat Personal

DIAGNOSIS/MASALAH GIZI

INTERVENSI GIZI

RENCANA MONITORING DAN EVALUASI
DINAS KESEHATAN
KEDIRI
Kode Pos : 64115
No Rekam Medik :
Nama Pasien :
LEMBAR PENGKAJIAN AWAL Alamat :
PASIEN ANAK Status :
(Untuk Anak usia 0 – 6 tahun) Tanggal Lahir : Berat Lahir :
Nama Ayah : Umur Ayah :
Nama Ibu : Umur Ibu :
I. STATUS IMUNISASI II. CATATAN PEMBERIAN VITAMIN A DOSIS TINGGI (SUPLEMEN)
Jenis Tanggal Diberikan Pemberian ke- Tanggal Pemberian ke- Tanggal

Ke-1 Ke-5
Imunisasi
Ke-2 Ke-6
BCG Ke-3 Ke-7
Pentabio Ke-4 Ke-8
Polio
Campak
Hepatitis B
III. DETEKSI DINI PERKEMBANGAN ANAK

Aspek Hasil Pemeriksaan pada Umur …8.. (bulan)
Perkembangan 3 6 9 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72
a Motorik kasar
b Motorik halus
c Gangguan
Bicara
d Gangguan
sosialisasi &
kemandirian
e Pendengaran
f Penglihatan
Catatan : disimpulkan normal / tidak normal
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN ANAK

PARAF
TANGGAL / ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN MEDIS PARAF ASUHAN KEPERAWATAN PETUGAS
JAM (Subjective – Objective - Assesment - Planning) PETUGAS (Subjective – Objective - Assesment - Planning)
DINAS KESEHATAN
RM.08 a
KEDIRI
Kode Pos : 64115
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN ANAK

PARAF
TANGGAL / ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN MEDIS PARAF ASUHAN KEPERAWATAN PETUGAS
JAM (Subjective – Objective - Assesment - Planning) PETUGAS (Subjective – Objective - Assesment - Planning)
DINAS KESEHATAN
KEDIRI
Kode Pos : 64115
No Rekam Medik :
Nama Pasien :
TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT Jenis Kelamin :L/P
Tanggal Lahir :
Alamat :
Pasien datang dan kontak pertama kali dengan petugas Triase Keluhan utama :
Tanggal : ……………………………….. Jam : ………………………. ………………………………………………………………………………
SURVEY PRIMER
RESPONS AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL
 Tidak ada respons  Merespon suara  Sadar  Sadar
 Merespons nyeri  KU lemah  KU baik
 Kejang
JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS
 Obstruksi  Ancaman Obstruksi  Bebas  Bebas
PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN
 Henti nafas (apneu/gasping)  Sesak nafas  Sesak nafas  Normal
 Sesak nafas berat  RR > 32x/ menit  RR normal
 RR < 10x/ menit
 RR > 32x/ menit
 Sianosis
SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI

 Henti jantung  Nadi irregular  Nadi kuat  Nadi kuat
 Nadi lemah
 Akral dingin
 Pengisian kapiler > 2 detik
 KATEGORI 1  KATEGORI 2  KATEGORI 3  KATEGORI 4

RESUSITASI EMERGENSI URGENSI NON URGENSI
 KATEGORI 5 : PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL
Keputusan Triase Jam : …………………. Petugas Triase,

 Tindakan di UGD
 Rujuk ke ………………………........
_______________________________
Tanda Tangan & Nama Lengkap
DINAS KESEHATAN
RM.10
KEDIRI
Kode Pos : 64115
No Rekam Medik :
Nama Pasien :
PENGKAJIAN AWAL
Jenis Kelamin :L/P
PASIEN GAWAT DARURAT Tanggal Lahir :
Alamat :
Datang di UGD
Tanggal : ……………………… Cara Datang : □ Datang sendiri Kendaraan : □ Ambulance
Jam : ……………………… □ Rujukan dari : ………………………… □ Kendaraan pribadi
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN
Tingkat Kegawatan : □ Merah □ Kuning □ Hijau □ Hitam
ANAMNESA
- Keluhan Utama : …………………………………………………………………………………………………………………
- Keluhan Tambahan : …………………………………………………………………………………………………………………
- Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
- Riwayat Penyakit Dahulu : …………………………………………………………………………………………………………………
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
AIRWAY
 Paten  Bersihan jalan nafas tidak efektif
 Tidak paten  Resiko gagal nafas
 Snoring
 Gargling
 Stridor
 Benda asing
 Lain – lain
BREATHING
- Irama nafas :  teratur  Pola nafas tidak efektif
 tidak teratur  Gangguan pertukaran gas
- Suara nafas :  vesikuler
 bronchovesikuler
 wheezing
 ronchi
- Pola nafas :  apneu
 dispneu
 bradipneu
 takhipneu
- Penggunaan otot bantu nafas :
 Tidak  Ya :
 Retraksi dada
 Cuping hidung
- Jenis nafas :  pernafasan dada
 pernafasan perut
- Frekuensi nafas : ……………… x/menit
CIRCULATION
- Akral :  hangat  dingin  Gangguan perfusi jaringan / myocard
 pucat  Resiko syok hipovolemik
- Cianosis :  tidak  ya  Gangguan keseimbangan cairan
- Capillary refill time :  < 2 detik elektrolit
 > 2 detik
- Tekanan Darah : ………………….mmHg
- Nadi :  tidak teraba
 teraba ………. x/mnt
Regular / irreguler
- Riwayat kehilangan cairan dalam jumlah
besar
 Tidak
 Ya,  Diare …………… x/hr
 Muntah ………… x/hr
- Kelembapan kulit :  lembap
 kering
- Turgor :  normal  kurang
- Luka bakar :  tidak ada
 Ada,
DINAS KESEHATAN
Telp (0354) 394113 Email : puskesmaspuhjarak@gmail.com RM.10 a
KEDIRI
Kode Pos : 64115
luas ……………... %
Grade …………........
DISABILITY
- Tingkat Kesadaran :  Ketidakefektifan perfusi jaringan
 compos mentis  apatis serebral
 somnolence  spoor  Intoleransi aktivitas
 koma  Komunikasi verbal
- GCS : E ……… V ………. M ……….
- Pupil :  isokor  anisokor
Respons cahaya : + / -
Diameter pupil : ○ 1 cm ○ 2 cm
○ 3 cm ○ 4 cm
- Penilaian ekstremitas
Sensorik : …………………………
Motorik : …………………………
Kekuatan otot :
- Resiko Jatuh :  resiko jatuh rendah

 resiko jatuh sedang
 resiko jatuh tinggi
DINAS KESEHATAN
KEDIRI
Kode Pos : 64115
No. Register :
Nama :
Tgl Lahir :
HASIL PEMERIKSAAN Alamat :
LABORATORIUM
(Harap di isi lengkap atau tempel label jika ada)
Tempelkan Hasil Laboratorium mulai dari kolom ini

DINAS KESEHATAN
KEDIRI
Kode Pos : 64115
No. Register :
Nama :
Tgl Lahir :
HASIL PEMERIKSAAN Alamat :
ECG/FOTO RONTGEN/USG
(Harap di isi lengkap atau tempel label jika ada)
Tempelkan Hasil ECG/ FOTO RONTGEN/USG mulai dari kolom ini

DINAS KESEHATAN
KEDIRI
Kode Pos : 64115

RM - 2 Fix BP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RM - 2 Fix BP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

Beri tanda X pada ,

PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

5) MALNUTRITION SCREENTOOLS TEST (MST)

6) Status psiko – sosiokultural & spiritual

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

… ……………..………………………………………… (ICDX: …………..) ……………………………………………………………………

……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ……………………………………………………………………

……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ……………………………………………………………………

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan,

Palatum : □ dalam □ sedang □ rendah

Perawat Gigi Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

RM.05 PENGKAJIAN AWAL

RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

Banyaknya haid : □ banyak □ sedang □ sedikit

- Riwayat Penyakit Dahulu :

Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah

Tinggi Fundus Uteri : cm

Diagnosa : ………………………………………………………………………………… (ICD X :

RENCANA PELAYANAN LAINNYA

Pengkajian Diselesaikan Pada

 Pentingnya periksa kehamilan berikutnya

Kontrol kembali tgl

Kontrol kembali tgl

Kontrol kembali tgl

Kontrol kembali tgl

Kontrol kembali tgl

Kontrol kembali tgl

Kontrol kembali tgl

Kontrol kembali tgl

Kontrol kembali tgl

Kontrol kembali tgl

Rencana Tempat Persalinan :

BB: kg IMT: kg/m²

Jenis Tanggal Diberikan Pemberian ke- Tanggal Pemberian ke- Tanggal

III. DETEKSI DINI PERKEMBANGAN ANAK

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN ANAK

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN ANAK

SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI

 KATEGORI 1  KATEGORI 2  KATEGORI 3  KATEGORI 4

Keputusan Triase Jam : …………………. Petugas Triase,

- Resiko Jatuh :  resiko jatuh rendah

Tempelkan Hasil Laboratorium mulai dari kolom ini

Tempelkan Hasil ECG/ FOTO RONTGEN/USG mulai dari kolom ini

Anda mungkin juga menyukai