Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa yang bersangkutan dibawah ini :
Namu : TTL : Pendidikan : Alamat : Telah melaksanakan tugas sebagai Tenaga Pelaksana Keperawatan di “UPTD Puskesmas Puhjarak” JI. Raya Papar – Pare km. 6 ds. Puhjarak Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.