Lampiran 2

Nomor : 800/1070/Bapelkes/XI/2023
Tanggal : 23 November 2023

Peserta Pelatihan Surveilans Penyakit yang Dapat Di Cegah Dengan Imunisasi (PD3I) bagi
Petugas Surveilans di Puskesmas Tahun 2023

No Nama Instansi Kab/Kota

1 Sri Widiastuti UPT Puskesmas Simpang OKU Selatan
2 Dewi Komalasari UPT Puskesmas Simpang OKU Selatan
3 Ernawati Dinas Kesehatan Kab OKU Selatan OKU Selatan
4 Heru Ganora Dinas Kesehatan Kab OKU Selatan OKU Selatan
5 Lesi UPT Puskesmas Buay Rawan OKU Selatan
6 Ana Devita Syarina UPT Puskesmas Buay Rawan OKU Selatan
7 Rizky Chilvien UPT Puskesmas Buay Pemaca OKU Selatan
8 Rika Prasetiawan UPT Puskesmas Buay Pemaca OKU Selatan
9 Rendy Ovta Pratama UPT Puskesmas Rawat Inap Banding Agung OKU Selatan
10 Hengki Prana Jaya UPT Puskesmas Rawat Inap Banding Agung OKU Selatan
11 Indra Yulius UPT PKM Rawat Inap Warkuk Ranau Selatan OKU Selatan
12 Eko Diansyah Putra UPT PKM Puskesmas Warkuk Ranau Selatan OKU Selatan
13 Laswina UPT Puskesmas Pulau Beringin OKU Selatan
14 Desvi Dwi Permata UPT Puskesmas Pulau Beringin OKU Selatan
15 Novalia Dewi Erita UPT Puskesmas Muaradua OKU Selatan
16 Sefti Umitasari UPT Puskesmas Muaradua OKU Selatan
17 Ulmia Hilpi UPT Puskesmas Sindang Danau OKU Selatan
18 Denny Ridho Gustian UPT Puskesmas Sindang Danau OKU Selatan
19 Hendri UPT Puskesmas BPR Ranau Tengah OKU Selatan
20 Nova Erlin UPT Puskesmas BPR Ranau Tengah OKU Selatan
21 Safrina UPT Puskesmas Kisam Tinggi OKU Selatan
22 Imam Saputra UPT Puskesmas Sungai Are OKU Selatan
23 Feny Veronica Puskesmas Mekakau Ilir OKU Selatan
24 Desy Widayanti UPT Puskesmas Buay Sandang Aji OKU Selatan
25 Intan Mailasih Puskesmas Buay Runjung OKU Selatan
26 Endang Srikandi UPT Puskesmas Runjung Agung OKU Selatan
27 Kamijo UPT Puskesmas Tiga Dihaji OKU Selatan
28 Ella Popitaria UPT Puskesmas Buana Pemaca OKU Selatan
29 Rafli Setiawan UPT Puskesmas Muaradua Kisam OKU Selatan
30 Yeri Widia Ningsih UPT Puskesmas Kisam Ilir OKU Selatan
Lampiran : 3
Nomor :

SURAT TUGAS
NOMOR : / / /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini menugaskan kepada :

Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :

DalamRangka : Mengikuti Pelatihan Surveilans Penyakit yang Dapat Di

Cegah Dengan Imunisasi (PD3I) bagi Petugas Surveilans di
Puskesmas Angkatan VII Tahun 2023
Tanggal : 28 November - 05 Desember 2023
Tempat : UPTD Bapelkes Provinsi Sumatera Selatan

Demikian Surat Tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Ditetapkan di : (Asal calon peserta)

Pada Tanggal :

(Nama, NIP, Tandatangan Pimpinan

Dan cap instansi)
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD BALAI PELATIHAN KESEHATAN
Jl. Brigjend.Dr.H.Noesmir Km 6 Lebong siareng - Palembang 30151
Email : bapelkes_sumsel@yahoo.co.id Telp. (0711) 412742 Fax. (0711)412743

SURAT PERNYATAA N

Saya yang bertanda tangani dibawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Tempat, Tanggal Lahir :
Unit Kerja :
Jabatan :

Dengan ini saya menyatakan sanggup mengikuti Pelatihan Surveilans Penyakit yang Dapat Di
Cegah Dengan Imunisasi (PD3I) bagi Petugas Surveilans di Puskesmas Angkatan VII tanggal 28
November s/d 05 Desember Tahun 2023 secara penuh dan mematuhi segala aturan yang
diberikan oleh penyelenggara dalam hal ini Balai Pelatihan Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan
serta bersedia menjalani tugas dan kewajiban yang akan diberikan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak
benar.

Palembang, /Nov/2023
Yang Membuat Pernyataan
Materai

Nama Peserta
NIP……………………….