PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

FORMULIR LAMARAN
Gandakan formulir lampiran ini sebanyak 3 rangkap.
Berikan tanda tangan dan pasfoto disebelah kanan lampiran ini.
Kembalikan 3 rangkap formulir ini beserta semua lampiran yang diperlukan dengan
TERCATAT kepada :

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN -

KEMENTERIAN KESEHATAN
u.p. PUSAT PENINGKATAN MUTU SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
Jl. Hang Jebat III Blok F 3 Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12120
Telepon (021) 7245517, 7224819, 7224940, 7224876, Fax (021)-7258057
Tanda Tangan

Data Permohonan Pelamar

Kode Pendaftaran : 2021/27/33/19965
2 0 2 1 / 2 7 / 3 3 / 1 9 9 6 5
Nama Pelamar : dr. Arkan Runako Saputra
Status Pelamar : Pelamar Baru

Nomor STR : 3311100117171976

Instansi Pengusul : Departemen Pemerintahan

Nama Instansi Pengusul : RSUD Cilacap

Propinsi : Jawa Tengah

Kabupaten / Kota : Kab. Cilacap

Surat Rekomendasi : RSU-DINKES, Nomor : 800/8/90/16.8

Tanggal Surat Rekomendasi : 17 Juni 2021

Unit Kerja dan Status Kepegawaian

Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS ADIPALA I, Kab. Cilacap - Jawa Tengah

Jenis dan Status Kepegawaian : PNS, Daerah

Keterangan Kepegawaian :

NIP : 199102252019021004

Kabupaten / Kota dan Propinsi : Kab. Cilacap - Jawa Tengah

Tanggal Mulai Tugas : 01 Februari 2019

Rencana Penempatan
Unit Kerja : RSUD CILACAP

Propinsi : Jawa Tengah

Kabupaten / Kota : Kab. Cilacap

BAGIAN I : RIWAYAT PRIBADI

1. Nama Lengkap : dr. Arkan Runako Saputra

2. Tempat dan Tanggal Lahir : Cilacap / 25 Februari 1991

3. Jenis Kelamin : pria

4. Agama : Islam

5. Alamat Korespondensi : Alamat Rumah :

jalan ketapang no.108 RT 04 RW 14 Gumilir Cilacap jalan ketapang no.108 RT 04 RW 14 Gumilir Cilacap

Telepon : 0282540972 Telepon : 0282540972

Fax : Fax :

HP : 089529501686 HP : 089529501686

Riwayat Keluarga

Ayah Ibu

Nama : NGADIMAN Nama : SUWARTI

Agama : Islam Agama : Islam

Pekerjaan / Jabatan : PNS Pekerjaan / Jabatan : WIRASWASTA

Single

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir : / 0000-00-00

Pekerjaan / Jabatan :

Alamat :

Tanggal Perkawinan : 00 - 0000

BAGIAN II : RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Sekolah Dasar :

SD NEGERI 05 GUMILIR, CILACAP (2003)

2. Sekolah Menengah Pertama :

SMP NEGERI 1 CILACAP, CILACAP (2006)

3. Sekolah Menengah Atas :

SMA NEGERI 1 CILACAP, CILACAP (2009)

4. Fakultas Kedokteran :

FK UNSOED, PURWOKERTO (2013)

5. Fakultas Kedokteran :

FK UNSOED, PURWOKERTO (2015)

BAGIAN III : RIWAYAT PEKERJAAN
BAGIAN IV : PROGRAM STUDI DAN PUSAT PENDIDIKAN YANG DIINGINKAN

1. Program studi yang diinginkan :

Obstetri dan Ginekologi

2. Pusat pendidikan yang diinginkan :

Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada

3. Waktu mulai pendidikan yang diinginkan :

4. Uraian alasan untuk jawaban diatas :

Ingin Mendapatkan Bantuan Biaya Pendidikan PPSDM KEMENKES

5. Referensi nama yang dapat dihubungi lebih lanjut oleh pusat pendidikan untuk informasi dari saudara

Dari Organisasi Profesi :

Dari Jabatan :

Bebas :

,
Bagian V : Pernyataan

Saya, ...dr. Arkan Runako Saputra... yang bertanda tangan dibawah ini dengan disaksikan oleh
..................................................... Kadinkes Provinsi/Mewakili, dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. Semua keterangan yang ditulis di atas adalah BENAR.
2. Jika saya diterima dalam Program Pendidikan Dokter Spesialis tersebut, maka saya akan mentaati segala ketentuan yang
berlaku.
3. Setelah selesai pendidikan saya akan mentaati seperti peraturan yang berlaku.

..........................., .....28 Juni 2021.....

Mengetahui/Menyetujui : Pelamar

Materai
6000

____________________________________ dr. Arkan Runako Saputra

(Nama, tanda tangan, cap, Kadinkes Provinsi/Mewakili) Nama pelamar, tanda tangan
diatas materai