Yogyakarta, 22 November 2016

Lamp :
Hal
: Permohonan Pencabutan Surat Izin Praktek dan
Surat Tanda Registrasi Dokter Umum
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Sleman

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat/ Tanggal Lahir
Alamat

Jenis Praktik

: dr. Alfian Fahmy

: Jakarta/ 23 Desember 1986
: Jl. Tuntungan UH 3/ 1053 RT 44/RW 10
Kelurahan Tahunan
Kecamatan Umbulharjo
Kota Yogyakarta
: Dokter

Menyatakan mencabut SIP dan STR dan menutup tempat praktek saya :
Nama Sarana

: RSKB Annur Yogyakarta

Alamat Praktik

: Jl. Colombo no 14- 16 Samirono II Yogyakarta

No. SIP

: 446/6467/610/6001/XII-21

Dengan Alasan

: Melanjutkan sekolah PPDS

Sebagai pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Izin Praktek (SIP) Dokter Asli
2. Surat Keterangan pemberhentian pegawai RSKB Annur Yogyakarta
Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, 22 November 2016

Hormat Saya
(Materai 6000)

( dr. Alfian Fahmy)

F-SDK-44(Rev 01-20 Jan11)

Jakarta,
No.
:
Lamp :
Hal
: Permohonan Pencabutan
Surat Izin Praktek Drg / Drg. Spesialis
Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Kesehatan
Kota Administrasi Jakarta Barat
di
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat/ Tanggal Lahir
Alamat

Jenis Praktik

:
:
: Jl.
Rt/RW
Kelurahan
Kecamatan
Kota
:

Menyatakan mencabut SIP dan menutup tempat praktek saya :

Nama Sarana

Alamat Praktik

: Jl.
Rt/Rw.
Kelurahan
Kecamatan
Kota Administrasi

No. SIP
Dengan Alasan

:
:

Sebagai pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Izin Praktek (SIP) Dokter Asli
2. Surat Keterangan dari pimpinan sarana bagi yang berpraktik di sarana.
Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,
Hormat Saya
(Materai 6000)