DAFTAR KELENGKAPAN BERKAS

CALON PESERTA PPDS/PPDGS KEMENKES TAHAP XXVII TAHUN 2021

(CALON PESERTA BARU / RESIDEN)

Kode Pendaftaran :
Nama Lengkap :
Provinsi/Kabupaten/Kota :
Unit Kerja :
Universitas Yang Dituju :
Program Studi :
No Hp dan E-mail :

NO PERSYARATAN BERKAS KETERANGAN

1. Surat Pengantar dari Instansi Pengusul - Ada / Tidak

2. Print out bukti registrasi pendaftaran online PPDS/PPDGS (2 rangkap) Ada / Tidak
3. Data Keadaan SDM / Ketenagaan Spesialis di Rumah Sakit Pengusul (2 rangkap) Ada / Tidak
sesuai di aplikasi SI SDMK (Sistem Informasi Sumber Daya Manusia
Kesehatan) yang di tandatangani direktur RS dengan cap basah
4. Data kebutuhan tenaga dokter spesialis sesuai dengan aplikasi (2 rangkap) Ada / Tidak
perencanaan kebutuhan SDMK serta sarana prasarana sesuai pada
aplikasi sarana prasarana alat kesehatan (ASPAK) di RS pengusul yang
di tandatangani direktur RS dengan cap basah
5. Surat Pernyataan diatas materai Rp 10.000,- (2 rangkap) Ada / Tidak

6. Surat ijin tertulis dari atasan langsung (2 rangkap) Ada / Tidak

7. Surat Rekomendasi dari Direktur RSU Kab/Kota/Prov dan mengetahui (2 rangkap) Ada / Tidak
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota/Prov setempat cap basah
8. Surat Ijin dari Pejabat Pembina Kepegawaian bagi PNS / Surat (2 rangkap) Ada / Tidak
Rekomendasi dari BKD setempat sesuai format
9. Fotocopy SK CPNS, SK Pengangkatan PNS dan SK Pangkat Terakhir * (2 rangkap) Ada / Tidak

10. Fotocopy SK Jabatan terakhir bagi PNS yang menduduki jabatan (2 rangkap) Ada / Tidak
fungsional/ struktural
11. Fotocopy Penilaian Prestasi Kinerja SKP 1 tahun terakhir (2 rangkap) Ada / Tidak
12. Surat Rekomendasi dari Gubernur/Bupati/Walikota daerah Pengusul (2 rangkap) Ada / Tidak
(bagi peserta non PNS)
13. Fotocopy keputusan pengangkatan kontrak BLU/pegawai tidak tetap di (2 rangkap) Ada / Tidak
RS Pemerintah bagi peserta kontrak BLU
14. Surat kuasa pengambilan STR dokter spesialis/dokter gigi spesialis (2 rangkap) Ada / Tidak

15. Fotocopy Ijazah S.Ked dan Dokter yang telah dilegalisir Dekan/ Pejabat (2 rangkap) Ada / Tidak
yang berwenang
16. Fotocopy Transkrip Akademik yang telah dilegalisir Dekan/ Pejabat (2 rangkap) Ada / Tidak
yang berwenang
17. Fotocopy Surat Bukti Lulus Seleksi Akademik yang dilegalisir oleh (2 rangkap) Ada / Tidak
pejabat institusi pendidikan yang berwenang
18. Surat Keterangan berbadan sehat, sehat jiwa, bebas narkoba dengan (2 rangkap) Ada / Tidak
melampirkan hasil laboratorium asli dari dokter Rumah Sakit
Pemerintah
19. Surat Rekomendasi IDI / PDGI daerah pengusul (2 rangkap) Ada / Tidak

20. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku (2 rangkap) Ada / Tidak

21. Daftar Riwayat Hidup sesuai format BKN (2 rangkap) Ada / Tidak

22. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (khusus peminatan ke FK USU) Ada / Tidak
(asli 1, fotocopy 4)
23. Pas Foto berwarna ukuran 4 x6 Ada / Tidak

24. Materai Rp. 10.000 Ada / Tidak

25. Sertifikat pelatihan pra jabatan yang dilegalisir oleh Kepala BKD (2 rangkap) Ada / Tidak

Telah diverifikasi manual Calon peserta PPDS / PPDGS

ttd
(..........................................) (...................nama lengkap......................)

Keterangan :
1. Berkas yang dikumpulkan ke Dinas Kesehatan Provinsi sebanyak 2 bendel dengan
rincian sebagai berikut :
a. Untuk Kemenkes berisi berkas asli, setelah dimasukkan amplop coklat kemudian
dimasukkan dalam stopmap plastik warna kuning.
Pada amplop bagian kiri atas diberikan label sebagai berikut :

KODE PENDAFTARAN :

NAMA LENGKAP :

PROVINSI/KAB/KOTA :

UNIVERSITAS :

PROGRAM STUDI :

NO HP :

Pada amplop bagian kanan bawah diberikan label sebagai berikut :

KEPADA YTH :

KEPALA PUSAT PENINGKATAN MUTU SDM KESEHATAN

BPPSDM KESEHATAN

c/q BIDANG PENGEMBANGAN KWALIFIKASI SDM BERKELANJUTAN

JL. HANG JEBAT III BLOK F3 KEBAYORAN BARU JAKARTA SELATAN 12120

b. Untuk Dinas Kesehatan Provinsi, dimasukkan dalam amplop coklat kemudian

dimasukkan dalam map plastik warna putih
Pada amplop bagian kiri atas diberikan label sebagai berikut :

KODE PENDAFTARAN :

NAMA LENGKAP :

PROVINSI/KAB/KOTA :

UNIVERSITAS :

PROGRAM STUDI :

NO HP :

Pada amplop bagian kanan bawah diberikan label sebagai berikut :

KEPADA YTH :

KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TENGAH

c/q SEKSI SDM KESEHATAN

JL. PIERE TENDEAN NO. 24 SEMARANG

2. Pada lembar bukti registrasi online, halaman terakhir

mengetahui
 a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA TENGAH
Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan

RIPTIENI TRI LUTIARSI, SKM, M.Kes

Pembina Tingkat I
NIP. 19710419 199303 2 005