DAFTAR KELENGKAPAN BERKAS

CALON PESERTA PPDS/PPDGS KEMENKES TAHAP XXVIII TAHUN 2022

(CALON PESERTA BARU / RESIDEN)

Kode Pendaftaran :
Nama Lengkap :
Provinsi/Kabupaten/Kota :
Unit Kerja :
Universitas Yang Dituju :
Program Studi :
No Hp dan E-mail :

NO PERSYARATAN BERKAS KETERANGAN

1. Surat Pengantar dari Instansi Pengusul - Ada / Tidak

2. Print out bukti registrasi pendaftaran online PPDS/PPDGS (2 rangkap) Ada / Tidak
3. Data Keberadaan dokter spesialis / dokter gigi spesialis sesuai aplikasi (2 rangkap) Ada / Tidak
SISDMK dan Rencana Kebutuhan Dokter Spesialis dan dokter gigi
spesialis sesuai aplikasi Perencanaan Kebutuhan SDMK serta
ketersediaan sarana prasarana alat kesehatan spesialistik program
studi yang diusulkan Rumah Sakit pengusul sesuai dengan aplikasi
sarana prasarana alat kesehatan (ASPAK) dan ditandatangani Direktur
Rumah Sakit dengan cap basah.
4. Surat Pernyataan diatas materai Rp 10.000,- (lampiran 2) (2 rangkap) Ada / Tidak

5. Surat ijin tertulis dari atasan langsung (lampiran 3) (2 rangkap) Ada / Tidak

6. Surat Kuasa Pengambilan STR dokter spesialis/dokter gigi spesialis (2 rangkap) Ada / Tidak
(lampiran 9)
7. Ijazah dan transkrip nilai terakhir yang telah dilegalisir oleh pejabat (2 rangkap) Ada / Tidak
institusi pendidikan yang berwenang
8. Surat keterangan sehat dan bebas narkoba dari dokter rumah sakit (2 rangkap) Ada / Tidak
pemerintah dengan melampirkan hasil laboratoriumyang asli
9. Foto copy Surat Rekomendasi IDI / PDGI daerah asal pengusul (2 rangkap) Ada / Tidak

10. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku (2 rangkap) Ada / Tidak

11. Bagi peserta residen (on-going) melampirkan bukti lulus seleksi (2 rangkap) Ada / Tidak
akademik di Perguruan Tinggi yang dituju
12. Surat Rekomendasi dari Direktur RSU Kab/Kota/Prov dan mengetahui (2 rangkap) Ada / Tidak
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota/Prov setempat cap basah
13. Surat dari badan Kepegawaian Daerah (BKD) (lampiran 6) (2 rangkap) Ada / Tidak

14. Fotocopy SK CPNS, SK Pengangkatan PNS dan SK Pangkat Terakhir * (2 rangkap) Ada / Tidak

15. Fotocopy SK Jabatan terakhir bagi PNS yang menduduki jabatan (2 rangkap) Ada / Tidak
fungsional/ struktural
16. Fotocopy Penilaian Prestasi Kinerja SKP 1 tahun terakhir dengan (2 rangkap) Ada / Tidak
setiap unsur sekurang kurangnya bernilai baik
17. Surat Rekomendasi dari Gubernur/Bupati/Walikota daerah Pengusul (2 rangkap) Ada / Tidak
(lampiran 7) (bagi peserta non PNS)
18. Fotocopy keputusan pengangkatan kontrak BLU/pegawai tidak tetap di (2 rangkap) Ada / Tidak
RS Pemerintah bagi peserta kontrak BLU
19. Daftar Riwayat Hidup sesuai format BKN (2 rangkap) Ada / Tidak

20. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (khusus peminatan ke FK USU) Ada / Tidak
(asli 1, fotocopy 4)
21. Pas Foto berwarna ukuran 4 x6 Ditempel pada Ada / Tidak
daftar riwayat
hidup
22. Materai Rp. 10.000 Ditempel pada Ada / Tidak
surat pernyataan
23. Sertifikat pelatihan pra jabatan yang dilegalisir oleh Kepala BKD (2 rangkap) Ada / Tidak

Telah diverifikasi manual Calon peserta PPDS / PPDGS

ttd

(..........................................) (...................nama lengkap......................)

Keterangan :
1. Berkas yang dikumpulkan ke Dinas Kesehatan Provinsi sebanyak 2 bendel dengan
rincian sebagai berikut :
a. Kelengkapan dokumen disusun urut sesuai daftar ceklist dan dijilid dengan ketentuan
sebagai berikut :

No Jenjang Sampul depan Sampul Belakang

(plastik bening)
1 PPDS / PPDGS Hijau Hijau
2 Subspesialis Merah Merah
3 PPDS/PPDGS Pasca Biru Biru
NS

Dokumen yang asli untuk kemenkes, dokumen yang copyan untuk Dinas
Kesehatan Provinsi Jawa Tengah. Bagi peserta pasca nusantara sehat, dokumen
dikumpulkan rangkap 3.
b. Untuk Kemenkes berisi berkas asli, setelah dijilid, dokumen dimasukkan amplop
coklat kemudian dimasukkan dalam stopmap plastik warna hijau (PPDS/PPDGS),
warna merah (Subspesialis), warna biru (PPDS/PPDGS Pasca NS).
Pada amplop bagian kiri atas diberikan label sebagai berikut :

KODE PENDAFTARAN :

NAMA LENGKAP :

PROVINSI/KAB/KOTA :

UNIVERSITAS :

PROGRAM STUDI :

NO HP :

Pada amplop bagian kanan bawah diberikan label sebagai berikut :

KEPADA YTH :

KEPALA PUSAT PENINGKATAN MUTU SDM KESEHATAN

BPPSDM KESEHATAN

c/q BIDANG PENGEMBANGAN KWALIFIKASI SDM BERKELANJUTAN

JL. HANG JEBAT III BLOK F3 KEBAYORAN BARU JAKARTA SELATAN 12120

c. Untuk Dinas Kesehatan Provinsi, dokumen setelah dijilid dimasukkan dalam

amplop coklat kemudian dimasukkan dalam map plastik warna putih
Pada amplop bagian kiri atas diberikan label sebagai berikut :

KODE PENDAFTARAN :

NAMA LENGKAP :

PROVINSI/KAB/KOTA :

UNIVERSITAS :

PROGRAM STUDI :

NO HP :
 Pada amplop bagian kanan bawah diberikan label sebagai berikut :

KEPADA YTH :

KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TENGAH

c/q SEKSI SDM KESEHATAN

JL. PIERE TENDEAN NO. 24 SEMARANG

2. Pada lembar bukti registrasi online, halaman terakhir

mengetahui

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN

PROVINSI JAWA TENGAH
Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan

RIPTIENI TRI LUTIARSI, SKM, M.Kes

Pembina Tingkat I
NIP. 19710419 199303 2 005
 DAFTAR KELENGKAPAN BERKAS
CALON PESERTA DOKTER SUB SPESIALIS – DOKTER GIGI SUB SPESIALIS
ANGKATAN X TAHUN 2022
(CALON PESERTA BARU)

Kode Pendaftaran :
Nama Lengkap :
Provinsi/Kabupaten/Kota :
Unit Kerja :
Universitas Yang Dituju :
Program Studi :
No Hp dan E-mail :

NO PERSYARATAN BERKAS KETERANGAN

1. Surat Pengantar dari Instansi Pengusul - Ada / Tidak

2. Print out bukti registrasi pendaftaran online PPDS/PPDGS (2 rangkap) Ada / Tidak
3. Data Keberadaan dokter spesialis-subspesialis / dokter gigi spesialis – (2 rangkap) Ada / Tidak
sub spesialis sesuai aplikasi SISDMK dan Rencana Kebutuhan Dokter
Spesialis dan dokter gigi spesialis sesuai aplikasi Perencanaan
Kebutuhan SDMK serta ketersediaan sarana prasarana alat kesehatan
spesialistik program studi yang diusulkan Rumah Sakit pengusul sesuai
dengan aplikasi sarana prasarana alat kesehatan (ASPAK) dan
ditandatangani Direktur Rumah Sakit dengan cap basah.
4. Surat Pernyataan diatas materai Rp 10.000,- (lampiran 2) (2 rangkap) Ada / Tidak

5. Surat ijin tertulis dari atasan langsung (lampiran 3) (2 rangkap) Ada / Tidak

6. Surat Rekomendasi dari Direktur RSU Kab/Kota/Prov dan mengetahui (2 rangkap) Ada / Tidak
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota/Prov setempat cap basah. (lampiran
4)
7. Foto copy Ijazah dan transkrip nilai terakhir yang telah dilegalisir oleh (2 rangkap) Ada / Tidak
pejabat institusi pendidikan yang berwenang
8. Surat keterangan sehat dan bebas narkoba dari dokter rumah sakit (2 rangkap) Ada / Tidak
pemerintah dengan melampirkan hasil laboratoriumyang asli
9. Bagi calon peserta Subspesialis melampirkan foto copy surat (2 rangkap) Ada / Tidak
rekomendasi kolegium pengampu cabang ilmu terkait sesuai dengan
bidang peminatan yang bersangkutan.
10. Surat pernyataan telah bertugas minimal 5 (lima) tahun sebagai dokter (2 rangkap) Ada / Tidak
spesialis di Rumah Sakit. (lampiran 8)
11. Surat Kuasa Pengambilan STR dokter spesialis/dokter gigi spesialis (2 rangkap) Ada / Tidak
(lampiran 9)
12. Surat dari badan Kepegawaian Daerah (BKD) (lampiran 6) (2 rangkap) Ada / Tidak

13. Fotocopy SK CPNS, SK Pengangkatan PNS dan SK Pangkat Terakhir * (2 rangkap) Ada / Tidak

14. Fotocopy SK Jabatan terakhir bagi PNS yang menduduki jabatan (2 rangkap) Ada / Tidak
fungsional/ struktural
15. Fotocopy Penilaian Prestasi Kinerja SKP 1 tahun terakhir dengan (2 rangkap) Ada / Tidak
setiap unsur sekurang kurangnya bernilai baik
16. Foto copy surat bukti lulus seleksi akademik dari institusi pendidikan (2 rangkap) Ada / Tidak

17. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku (2 rangkap) Ada / Tidak

Telah diverifikasi manual Calon peserta dokter sub spesialis /

dokter gigi sub spesialis

ttd

(..........................................) (...................nama lengkap......................)

 DAFTAR KELENGKAPAN BERKAS
CALON PESERTA PPDS/PPDGS KEMENKES TAHAP XXVIII TAHUN 2022
(Penugasan Khusus Pasca Nusantara Sehat)

Kode Pendaftaran :
Nama Lengkap :
Provinsi/Kabupaten/Kota :
Unit Kerja :
Universitas Yang Dituju :
Program Studi :
No Hp dan E-mail :

NO PERSYARATAN BERKAS KETERANGAN

1. Print out bukti registrasi pendaftaran online PPDS/PPDGS (3 rangkap) Ada / Tidak
2. Foto copy surat keputusan pengangkatan peserta penugasan khusus (3 rangkap) Ada / Tidak
tenaga kesehatan dalam mendukung program nusantara sehat dari
kementerian kesehatan
3. Surat keterangan selesi masa penugasan untuk penugasan khusus (3 rangkap) Ada / Tidak
tenaga kesehatan dalam mendukung program nusantara sehat dari
kementerian kesehatan dan dinas kesehatan daerah kabupaten / kota
tempat bertugas
4. Melampirkan rekomendasi dari Kepala Pusat Perencanaan dan (3 rangkap) Ada / Tidak
Pendayagunaan sumber daya manusia kesehatan
5. Foto copy Ijazah dan transkrip nilai terakhir yang telah dilegalisir oleh (3 rangkap) Ada / Tidak
pejabat institusi pendidikan yang berwenang
6. Daftar riwayat hidup (3 rangkap) Ada / Tidak

7. Surat pernyataan di atas materai (lampiran 2) (3 rangkap) Ada / Tidak

8. Surat Kuasa Pengambilan STR dokter spesialis/dokter gigi spesialis (3 rangkap) Ada / Tidak
(lampiran 9)
9. Surat keterangan sehat dan bebas narkoba dari dokter rumah sakit (3 rangkap) Ada / Tidak
pemerintah dengan melampirkan hasil laboratoriumyang asli
10 Tidak sedang menerima atau tidak sedang terikat pemberian bantuan (3 rangkap) Ada / Tidak
beasiswa dari phak lain
11. Tidak sedang dalam proses perkara pidana dan tidak menjalani (3 rangkap) Ada / Tidak
hukuman karena melakukan tindak pidana
12. Tidak pernah diberhentikan, gagal atau dibatalkan dalam beasiswa (3 rangkap) Ada / Tidak
kementerian kesehatan yang disebabkan oleh kelalaian dan kesalahan
calon penerima beasiswa
13. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku yang telah (3 rangkap) Ada / Tidak
dilegalisir
14. Surat Rekomendasi IDI / PDGI daerah asal pengusul (3 rangkap) Ada / Tidak

15. Bukti lulus seleksi akademik di perguruan tinggi yang dituju (3 rangkap) Ada / Tidak

16. Pada saat pendaftaran/masa pendidikan peserta program bantuan (3 rangkap) Ada / Tidak
PPDS/PPDGS tidak berstatus sebagai CPNS
17. Pada saat pendaftaran / masa pendidikan peserta program bantuan (3 rangkap) Ada / Tidak
PPDS / PPDGS tidak sedang proses pindah penugasan

Telah diverifikasi manual Calon peserta PPDS / PPDGS

ttd

(..........................................) (...................nama lengkap......................)