KISI-KISI DAFTAR KELENGKAPAN ADMINISTRASI PEMBERKASAN ULANG CPNS PEMPROV JATIM

NO URAIAN JUMLAH
Surat lamaran (sesuai contoh) yang ditujukan kepada Gubernur Jawa
Timur ditulis tangan dengan tinta hitam menggunakan huruf
sebanyak 2 lembar (1 lembar
kapital/balok (bukan diketik), di atas kertas double folio bergaris dan
1 asli bermaterai Rp. 6.000 + 1
ditandatangani sendiri oleh pelamar, tidak boleh ada coretan/tip-ex ;
lembar asli tanpa materai)
Catatan : Pelamar bisa melihat contoh format dr. web BKD

Foto copy ijasah/STTB berikut transkrip nilai mulai SD s/d pendidikan

2 sebanyak 2 lembar
terakhir sesuai formasi yang dilamar dan dilegalisir;

Bagi Pelamar yang memiliki ijazah profesi (jabatan: dokter, apoteker,

medik veteriner, dll) harus melampirkan foto sebanyak 2 lembar
copy ijasah profesi yang dilegalisir pejabat yang berwenang;
KETENTUAN LEGALISIR IJASAH SBB :
- SD, SLTP, SLTA sederajat dilegalisir oleh Kepala Sekolah yang
bersangkutan, Kabag/Kabid/Kasubdin atau yang setingkat dan
kompeten pada Dinas Pendidikan dan/atau Kantor Depag
Kabupaten/Kota.
- Diploma III (D-III) Perguruan Tinggi Negeri/Swasta terakreditasi
dilegalisir oleh Direktur Program/Dekan/Ketua.
- Sarjana (S.1)/Diploma IV (D-IV) Perguruan tinggi Negeri/Swasta
terakreditasi dilegalisir oleh Rektor/Dekan/Pembantu Dekan I Bidang
Sebanyak rangkap 2 legalisir)
Akademik/Ketua/Wakil Ketua I Bidang Akademik.
- Dokter Perguruan Tinggi Negeri/Swasta terakreditasi dilegalisir oleh
Rektor/Dekan/Pembantu Dekan I Bidang Akademik/Ketua/Wakil
Ketua I Bidang Akademik.
- Surat penetapan penyetaraan dari Panitia Penilaian Ijazah Luar
Negeri Kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di
bidang Pendidikan (khusus Ijazah yang diperoleh dari
sekolah/perguruan tinggi luar negeri);

Daftar Riwayat Hidup sesuai anak lampiran 3 Peraturan BKN Nomor

(1 lembar asli bermaterai Rp.
14 Tahun 2018 (lihat contoh) ditulis dengan tangan sendiri memakai
6.000 + 1 lembar asli tanpa
3 huruf kapital/balok, tinta hitam dan ditandatangani serta ditempel
materai) tertanggal
pas foto hitam putih ukuran 3x4 cm sebanyak 2 lembar;
31 Desember 2018
Catatan : Pelamar cukup unduh form dr. web BKD

Pas foto hitam putih ukuran 3x4 cm, di balik pas foto ditulis nama dan
4 sebanyak 4 lembar
tanggal lahir

Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari POLRES setempat (SKCK

sebanyak 2 (dua) lembar
untuk keperluan: persyaratan pengangkatan sebagai Calon Pegawai
5 (1 lembar asli dan 1 lembar
Negeri Sipil Daerah Pemerintah Provinsi Jawa Timur) tertanggal
foto copy yang dilegalisir);
setelah tanggal penetapan kelulusan;

Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari RSU/RSUD

Pemerintah (untuk keperluan: persyaratan pengangkatan sebagai
Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Pemerintah Provinsi Jawa Timur)
tertanggal setelah tanggal penetapan kelulusan, dengan ketentuan:
a. Surat Keterangan Sehat Jasmani dari Dokter Rumah Sakit Sebanyak Masing-masing
6
Pemerintah yang terbaru dan harus di tandatangani oleh Dokter (1 (1 asli dan 1 fotocopy).
asli dan 1 fotocopy).
b. Surat Keterangan Sehat Rohani/Jiwa dari Unit Psikiatri Rumah Sakit
Pemerintah yang terbaru dan harus di tandatangani oleh Dokter
Spesialis Kedokteran Jiwa (1 asli dan 1 fotocopy).
Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika,
psikotropika, prekursor, zat adiktif lainnya beserta hasil labaratorium
dari RSU/RSUD Pemerintah yang ditandatangani oleh dokter (untuk
keperluan: persyaratan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri
Sipil Daerah Pemerintah Provinsi Jawa Timur) tertanggal setelah
sebanyak 2 (dua) lembar (1 asli
tanggal penetapan kelulusan, sebanyak 2 (dua) lembar (1 asli dan 1
7 dan 1 foto copy legalisir
foto copy yang dilegalisir, surat keterangan harus mencantumkan
nomor surat bukan nomor laboratorium), zat adiktif yang diujikan
adalah: (1. METHAMPHETAMIN, 2. AMPHETAMIN, 3. MORPHIN, 4.
THC/MARIJUANA):

PANITIA BKD PROV. JATIM ©2018

 Surat pernyataan sesuai sesuai anak lampiran 4 Peraturan BKN
sebanyak 2 lembar (1 lembar
Nomor 14 Tahun 2018 (lihat contoh). Surat pernyataan tersebut
8 asli bermaterai Rp. 6.000 dan 1
lembar asli tanpa materai).
Catatan : Pelamar cukup unduh form dr. web BKD

Surat Pernyataan “bersedia tidak pindah kerja selama 10 (sepuluh)

sebanyak 2 lembar (1 lembar
tahun” (lihat contoh) di lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur.
9 asli bermaterai Rp. 6.000 dan 1
lembar asli tanpa materai).
Catatan : Pelamar cukup unduh form dr. web BKD

Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku/Surat Keterangan

10 Sebanyak (2 lembar Fotocopy).
telah melakukan perekaman KTP-elektronik dari Dukcapil

11 Foto copy tanda peserta ujian sebanyak 2 lembar Sebanyak (2 lembar Fotocopy).

Berkas tersebut dimasukkan dalam Map rangkap dua serta

diserahkan sendiri secara langsung dan tidak boleh diwakilkan ke
Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jawa Timur, Jl. Jemur Andayani
No. 1 Surabaya dengan jadwal dapat dilihat di website
http://bkd.jatimprov.go.id/
a. Warna kuning untuk pendidikan SLTA
b. Warna hijau untuk pendidikan D-III
c. Warna merah untuk pendidikan S.1/D-IV
12 Map rangkap dua
d. Warna biru untuk pendidikan S.1 + Ijazah Profesi
di luar map ditulis label :
- Nama
- Tempat dan Tanggal Lahir
- Jabatan yang dilamar
- Pendidikan
- Nomor Telepon HP yang mudah dihubungi

Catatan : khusus tenaga kesehatan tetap melampirkan legalisir STR oleh pejawab berwenang sebanyak 2 lembar

PANITIA BKD PROV. JATIM ©2018