Lampiran I Pengumuman Ketua Panitia Seleksi

Penerimaan CPNS Basarnas Formasi

Tahun 2019
Nomor : Peng.24/KP.01.02/XI/BSN-2020
Tanggal : 05 November 2020

PERSYARATAN DOKUMEN PEMBERKASAN FISIK

CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN
BADAN NASIONAL PENCARIAN DAN PERTOLONGAN FORMASI
TAHUN 2019

1. Surat Lamaran asli ditujukan kepada Kepala Badan Nasional Pencarian dan
Pertolongan di Jakarta (ditulis tangan dengan tinta hitam/ballpoint dan bermeterai
Rp. 6000 dan ditandatangani oleh yang bersangkutan, tanggal surat antara
tanggal 01 November s.d. 15 November 2020).

2. Fotocopy Ijazah/STTB dan Transkrip Nilai Pendidikan yang dijadikan dasar

sewaktu melakukan pendaftaran (1 lembar legalisir) melampirkan pula fotocopy
ijazah SD, SMP, dan SLTA.

- SLTA sederajat Negeri/Swasta terakreditasi dilegalisir oleh Kepala Sekolah

yang bersangkutan, Kabag/Kabid/Kasubdin atau yang setingkat dan
kompeten pada Dinas Pendidikan atau Kantor Kementerian Agama
Kabupaten/Kota;

- Diploma III (D-III) Perguruan Tinggi Negeri/ Swasta terakreditasi dilegalisir

oleh Direktur Program, Dekan, Ketua;

- Sarjana (S-1)/ Diploma IV Perguruan Tinggi Negeri/ Swasta terakreditasi

dilegalisir oleh Rektor, Dekan, Pembantu Dekan I Bidang Akademik,
Ketua, Wakil Ketua I Bidang Akademik;

- SD Sederajat Negeri/Swasta terakreditasi dilegalisir oleh Kepala Sekolah

yang bersangkutan, Kabag/Kabid/Kasubdin atau yang setingkat dan
kompeten pada Dinas Pendidikan atau Kantor Kementerian Agama
Kabupaten/Kota;

- SMP Sederajat Negeri/Swasta terakreditasi dilegalisir oleh Kepala Sekolah

yang bersangkutan, Kabag/Kabid/Kasubdin atau yang setingkat dan
kompeten pada Dinas Pendidikan atau Kantor Kementerian Agama
Kabupaten/Kota;

1
3. Fotocopy Surat penetapan penyetaraan dari Panitia Penilaian Ijazah Luar Negeri
Kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang
Pendidikan dilegalisir sebanyak 1 lembar (khusus ijazah yang diperoleh dari
sekolah/perguruan tinggi luar negeri).

4. Khusus untuk Pelamar Kelompok Jabatan Anak Buah Kapal (ABK), melampirkan
Fotocopy Sertifikat Keahlian khusus ABK yang digunakan pada saat melamar
sebanyak 1 lembar, contoh : ANT-D, ANT-IV, ANT-V, ATT-D, ATT-IV, ATT-V
(atau persamaannya/konversinya sesuai dengan Peraturan Menteri
Perhubungan Nomor PM 140 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan
Menteri Perhubungan Nomor PM 70 Tahun 2013 tentang Pendidikan dan
Pelatihan Sertifikasi serta Dinas Jaga Pelaut).
Khusus untuk Pelamar Jabatan Rescuer Pemula, melampirkan Fotocopy
Sertifikat Keahlian yang digunakan ketika mendaftar sebanyak 1 lembar (Sertifikat
renang/Sertifikat Selam/Sertifikat Pelatihan SAR).

5. Daftar Riwayat Hidup dari SSCN yang dicetak dan ditandatangani oleh peserta
bermeterai Rp. 6000, Perlu diperhatikan setelah peserta mencetak DRH dari
SSCN, diharapkan untuk menulis menggunakan huruf kapital/balok dan tinta
hitam pada bagian Nama, Kabupaten/Kota Tempat Lahir pada baris dengan
tanda *), 1 lembar asli, tanggal DRH setelah tanggal pengumuman ini);

6. Surat Pernyataan 5 Point (terlampir, sesuai dengan anak lampiran Peraturan

Badan Kepegawaian Negara Nomor 14 Tahun 2018, diketik dan diberi meterai
Rp.6000 serta ditandatangani bertinta hitam, 1 lembar asli, tanggal Surat
Pernyataan setelah tanggal pengumuman ini);

7. Surat Pernyataan Instansi (terlampir, diketik dan diberi meterai Rp. 6000 serta
ditandatangani bertinta hitam, 1 lembar asli, tanggal Surat Pernyataan setelah
tanggal pengumuman ini);

8. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang masih berlaku sampai dengan bulan
Januari 2021 (keterangannya Melengkapi Pemberkasan CPNS 1 lembar asli);

9. Fotocopy Bukti pengalaman kerja yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang apabila memiliki Masa Kerja sebanyak 1 lembar;

10. Surat Keterangan Sehat asli dari Dokter yang berstatus Pegawai Negeri di Rumah
Sakit Pemerintah dan hasil medical check up kesehatan yang terbaru (tanggal
surat dalam bulan November 2020) dan harus ditandatangani oleh Dokter (biaya
ditanggung sendiri, yang meliputi :

2
 a. Pemeriksaan Fisik Umum;
b. Laboratorium:
Darah Lengkap:
- HB
- Eritrosit
- Hematokrit
- Leukosit
- Trombosit
- LED
- Diffo Count

Kimia Darah:
- Faal Hati : SGOT, SGPT
- Faal Ginjal : Bun, Kreatinin, Asam Urat
- Analisa Lemak : Kolesterol Total, Trigliserida, HDL, LDL
- Diabetes : HbA1c

Urine Lengkap

c. Radiologi:
- Foto Thorax

d. Khusus Pelamar Kelompak Jabatan Anak Buah Kapal dan Jabatan

Fungsional Rescuer Pemula, selain pemeriksaan kesehatan tersebut
diatas, ditambah lagi dengan pemeriksaan/ tes:
1. Spirometri;
2. Audiometri;
3. EKG;

11. Surat Keterangan tidak mengonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika,

prekursor dan zat adiktif lainnya asli dari Rumah Sakit Pemerintah/ Badan
Narkotika Nasional setempat, ditandatangani oleh Dokter yang berstatus
Pegawai Negeri atau Pejabat yang berwenang pada badan/lembaga yang
diberikan kewenangan untuk pengujian zat narkoba dimaksud serta
melampirkan hasil laboratorium (tanggal surat keterangan setelah tanggal
pengumuman ini);

12. Pas foto terbaru ukuran 3 x 4 cm berlatar belakang merah sejumlah 3 lembar
(dengan menuliskan nama dan nomor peserta di balik pas foto tersebut);

13. Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku/ Surat Keterangan Telah
Melaksanakan Perekaman KTP-elektronik dari Disdukcapil (1 lembar fotocopy);

3
14. Berkas Lamaran dimasukkan dalam stopmap :

a. Berwarna Biru untuk pelamar kelompok jabatan Anak Buah Kapal;

b. Berwarna Hijau untuk pelamar jabatan fungsional Rescuer Pemula
c. Berwarna Merah untuk pelamar jabatan selain Anak Buah Kapal dan jabatan
fungsional Rescuer Pemula;

di luar Stopmap tertulis :

- Nama Lengkap
- Nomor Peserta Ujian
- Jabatan yang dilamar
- Unit Kerja Penempatan

4
 Lampiran II Pengumuman Ketua Panitia Seleksi
Penerimaan CPNS Basarnas Formasi
Tahun 2019
Nomor : Peng.24/KP.01.02/XI/BSN-2020
Tanggal : 05 November 2020

(FORMAT SURAT PENGUNDURAN DIRI)

……………. , ……. ……..2020
Hal: Pengunduran Diri

Kepada Yth.
Kepala Badan Nasional Pencarian dan Pertolongan
di
Jakarta

Yang bertanda tangan dibawah ini:

NIK :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Nomor Peserta Ujian :
Formasi Jabatan :
Kualifikasi Pendidikan :
Lokasi Penempatan :
Alamat :

dengan ini mengajukan pengunduran diri dari Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di
lingkungan Badan Nasional Pencarian dan Pertolongan Formasi Tahun 2019 karena
[Alasan mengundurkan diri].

Demikian surat pengunduran diri ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dan saya siap menerima konsekuensi yang dipersyaratkan dalam ketentuan
sebelumnya dikarenakan pengunduran diri saya ini.

Hormat Saya,

Meterai
Rp 6000
(Nama Lengkap + Tanda Tangan)

5
 ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan

yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha
Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

………………, ............... 2020

Yang membuat pernyataan,

Meterai

Rp. 6000

(…………………………….)

6
 SURAT PERNYATAAN INSTANSI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Status Perkawinan :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bersedia untuk ditempatkan pada Unit Kerja sesuai dengan pilihan Unit
Kerja Penempatan pada saat pendaftaran CPNS secara online di
https://sscn.bkn.go.id;

2. Bersedia ditempatkan di seluruh unit kerja Badan Nasional Pencarian

dan pertolongan sesuai dengan kebutuhan organisasi;

3. Bersedia mengabdi dan tidak akan mengajukan pindah atas permintaan

sendiri ke Unit Kerja dan/ atau Instansi Lain dengan alasan apapun
paling singkat 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan
sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Badan Nasional Pencarian dan
Pertolongan;

4. Bersedia untuk mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Dasar Pencarian dan

Pertolongan yang diselenggarakan oleh Badan Nasional Pencarian dan
Pertolongan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Badan Nasional Pencarian dan Pertolongan, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

………………, ............... 2020

Yang membuat pernyataan,

Meterai

Rp. 6000

(………………….)