PENGUMUMAN
Nomor : 800/318/2019
TENTANG
PENETAPAN KEBUTUHAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BURU
TAHUN ANGGARAN 2019
Berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik
Indonesia Nomor : 715 Tahun 2019 Tanggal 27 September 2019 tentang Penetapan Kebutuhan Pegawai Negeri
Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Buru Tahun Anggaran 2019, maka Pemerintah Kabupaten Buru akan
melaksanakan seleksi Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Formasi Umum Tahun Anggaran 2019
sebagaimana rincian terlampir dengan ketentuan sebagai berikut :
I. PERSYARATAN UMUM
1. Warga Negara Indonesia;
2. Usia paling rendah 18 (depalan belas) tahun dan paling tinggi 35 (tigapuluh lima) tahun pada saat
melamar;
3. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana atau kasus narkoba dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai CPNS/PNS/Anggota TNI/Polri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
CPNS/PNS/Anggota TNI/Polri/pegawai BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta;
5. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Calon Anggota TNI/Polri serta Anggota TNI/Polri/Siswa Sekolah
Ikatan Dinas Pemerintah;
6. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
7. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
8. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar serta tidak memiliki
ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya;
9. Berijazah sesuai dengan formasi jabatan yang dipilih oleh pelamar;
10. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Pemerintah;
11. Calon Pelamar hanya boleh mendaftar pada 1 (satu) instansi/daerah dalam satu periode/event
pelaksanaan seleksi;
1
II. PERSYARATAN KHUSUS
1. Ketentuan dan persyaratan penetapan kebutuhan formasi khusus yaitu :
a. Putra/Putri Lulusan Terbaik Berpredikat Dengan Pujian (cumlaude) dari Perguruan Tinggi Dalam atau
Luar Negeri, dengan ketentuan sebagai berikut :
1) Formasi Lulusan Terbaik Berpredikat “Dengan Pujian” / cumlaude dikhususkan bagi putra/putri
yang mempunyai jenjang pendidikan minimal Strata Satu (S-1), tidak termasuk Diploma Empat (D-
IV);
2) Calon pelamar merupakan lulusan dari Perguruan Tinggi Dalam Negeri dengan predikat kelulusan
“Dengan Pujian” / cumlaude dan berasal dari Perguruan Tinggi terakreditasi A/Unggul dan Program
Studi terakreditasi A/Unggul pada saat kelulusan yang dibuktikan dengan tanggal kelulusan yang
tertulis pada ijazah;
3) Calon pelamar dari lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri dapat mendaftar pada formasi khusus
termasuk kategori lulus Dengan Pujian” / cumlaude setelah memperoleh penyetaraan ijazah dan
surat keterangan yang menyatakan predikat kelulusannya setara “Dengan Pujian” / cumlaude dari
Kementrian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi;
b. Pelamar Penyandang Disabilitas
1) Calon pelamar dari penyandang disabilitas berusia serendah-rendahnya 18 (delapan belas) tahun
dan setinggi-tingginya 35 (tigapuluh lima) tahun pada saat melamar;
2) Calon pelamar di wajibkan untuk melampirkan Surat Keterangan Dokter yang menerangkan Jenis
tingkat disabilitasnya;
3) Panitia penyelenggara dan/atau Badan Kepegawaian Negara menyediakan petugas /
pendampingan saat pelaksaan Seleksi Kompetensi Dasar dan Seleksi Kompetensi Bidang;
4) Bagi peserta penyandang disabilitas Tuna Netra diberikan tambahan waktu Seleksi Kompetensi
Dasar sampai dengan 120 (seratus dua puluh) menit; dan
5) Panitia seleksi daerah wajib melakukan verifikasi persyaratan pendaftaran dengan mengundang
calon pelamar untuk memastikan kesesuaian formasi dengan tingkat//jenis disabilitas yang
disandang;
2. Calon Pelamar merupakan lulusan dari Sekolah Menengah Atas (SMA)/sederajat yang sudah terdaftar di
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan dan/atau Kementerian Agama, dan Lulusan Perguruan Tinggi
Dalam Negeri yang Program Studinya terakreditasi pada Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi
Negeri (BAN-PT) dan/atau Pusdikknakes/LAM-PTKes pada saat kelulusan yang dibuktikan dengan
tanggal kelulusan yang tertulis pada ijazah;
3. Bagi Pelamar/pendaftar pada formasi Jabatan tenaga Kesehatan WAJIB menyertakan/melampirkan Asli
Surat Tanda Registrasi (STR) Definitif yang masih berlaku/aktif, (BUKAN STR Internship) sesuai jabatan
yang dilamar (linier).
4. Pendaftar Formasi Tenaga Kesehatan yang diwajibkan memiliki STR wajib mengunggah/upload STR
dimaksud pada SSCASN saat mendaftar.
5. Surat Pernyataan tidak akan mengajukan pindah tugas sebelum memiliki masa kerja sekurang-kurangnya
20 (duapuluh) tahun sejak diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Buru, yang ditandatangani di atas materai 6000 oleh calon pelamar;
6. Persyaratan Khusus lainnya yang dilengkapi kembali oleh pelamar setelah yang bersangkutan mendaftar,
antara lain:
a) Print out asliTanda Bukti Pendaftaran online sebanyak 1 (satu) lembar;
b) Surat lamaran yang dibuat dengan tulisan tangan sendiri menggunakan kertas HVS ukuran Folio,
tinta hitam, menggunakan huruf kapital, dan ditandatangani asli di atas materai Rp. 6000,- sebanyak
2 (dua) rangkap ditujukan Kepada Bupati Buru di Namlea;
c) Fotocopy Ijazah Perguruan Tinggi / STTB terakhir dan Fotokopi yang disahkan/dilegalisir oleh
Rektor/Dekan/Ketua/Direktur bagi Universitas/Institut/Sekolah Tinggi/Akademi/Politeknik, dengan
stempel basah dan bukan stempel fotokopi sebanyak 1 (satu) lembar;
2
d) Fotocopy Transkrip Nilai Akademik dan Fotokopi yang disahkan/dilegalisir oleh Rektor / Dekan /
Ketua / Direktur bagi Universitas / Institut / Sekolah Tinggi / Akademi / Politeknik / Perguruan Tinggi
Negeri / Swasta, dengan stempel basah dan bukan stempel fotokopi sebanyak 1 (satu) lembar;
e) Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) Definitif yang masih berlaku/aktif, (BUKAN STR Internship)
yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang (Bagi Pelamar/pendaftar pada formasi
Jabatan tenaga Kesehatan);
f) Bukti Program Studi yang terakreditasi pada Badan Akreditasi Nasional Perguruan tinggi (BAN PT),
dan Bukti yang bersangkutan sudah terdaftar di pangkalan data pendidikan tinggi masing-masing 1
(satu) lembar;
g) Pas photo warna berlatar belakang merah ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar lembar, 1 (satu) lembar
ditempel pada formulir pendaftaran dan 2 (dua) lembar lainnya ditulisi nama pelamar di belakang
foto;
h) Surat Pernyataan tidak pernah dihukum penjara, dan lain-lain yang ditandatangani di atas materai
6000 oleh calon pelamar (sesuai Anak Lampiran I-d Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002)
sebanyak 1 (satu) lembar;
i) Surat Pernyataan bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Buru dan tidak akan mengajukan
pindah tugas sebelum memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 20 (duapuluh) tahun sejak diangkat
menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan Pemerintah Kabupaten Buru, yang
ditandatangani di atas materai 6000 oleh calon pelamar sebanyak 1 (satu) lembar;
j) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) serta Fotokopi yang
disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang, sebanyak 1 (satu) lembar;
7. Semua kelengkapan pada point 6 (enam) tersebut diatas disusun rapi sesuai dengan urutan di atas dan
dimasukan dalam map :
Warna Merah : Tenaga Guru
Warna Kuning : Tenaga Kesehatan
Warna Hijau : Tenaga Teknis
Pada bagian depan map tersebut ditulis NAMA LENGKAP, PENDIDIKAN, JABATAN YANG DILAMAR,
ALAMAT LENGKAP SESUAI KTP DAN KK, NOMOR TELEPON/HP; dan wajib di kirim melalui :
PT. POS INDONESIA atau di antar langsung oleh pelamar/pendaftar ke
PANITIA SELEKSI PENERIMAAN CPNS PEMERINTAH KABUPATEN BURU PADA BADAN
KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA KABUPATEN BURU
JALAN DANAU RANA-NAMLEA Kode Pos 97571;
3
b) Asli Ijazah Perguruan Tinggi / STTB yang dipersyaratkan dalam formasi jabatan yang dilamar,
ditambah dengan scan Surat Tanda Registrasi (STR) untuk pelamar jabatan tenaga kesehatan atau
Sertifikat Pendidik yang dikeluarkan oleh KEMENDIKBUD / KEMENRISTEKDIKTI / KEMENAG
untuk pelamar jabatan Guru (dalam satu file PDFPdf Max 800 Kb)
c) Asli Transkrip Nilai Akademik; (Pdf Max 600 Kb)
d) Bukti Program Studi yang terakreditasi pada Badan Akreditasi Nasional Perguruan tinggi (BAN PT),
dan Bukti yang bersangkutan sudah terdaftar di pangkalan data pendidikan tinggi (dalam satu file
Pdf Max 800 Kb)
e) Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Surat Keterangan telah melakukan rekaman Kependudukan
yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil; (Pdf Max 200 Kb)
f) Asli Kartu Keluarga (KK);(Pdf Max 300 Kb)
g) Pas photo warna berlatar belakang merah ukuran 3 x 4; (JPG Max 200 Kb)
6. Seleksi atau tes dilakukan secara nasional dengan menggunakan sistem CAT (Computer Asissted Test);
7. Semua informasi atau data yang diisikan dalam formulir pendaftaran berdasarkan dokumen asli secara
benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Apabila data yang diisikan tidak benar, maka Pelamar dapat
dinyatakan gugur dan tidak dapat diproses lebih lanjut serta akan dilaporkan ke pihak kepolisian
setempat;
8. Apabila pelamar tidak bisa mendaftar terkait data NIK dan Nomor Kartu Keluarga Calon Pelamar,
silahkan menghubungi Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil sesuai dengan KTP pelamar, bukan
menghubungi ke Badan Kepegawaian Negara/Badan Kepegawaian dan Pengembangan SDM
Kabupaten Buru;
9. Pastikan Anda mengisi semua data dengan benar. Data yang telah disimpan tidak dapat diperbaiki atau
diubah;
10.Jika Anda telah berhasil melakukan pendaftaran ke Portal SSCASN 2019, selanjutnya Anda harus
mencetak Kartu Informasi Akun sebagai bukti bahwa pelamar berhasil mendaftar ke Portal SSCASN
2019. Simpan Kartu tersebut dengan baik;
11.Setelah pelamar berhasil daftar, silahkan LOGIN ke https://sscasn.bkn.go.id, kemudian masukan NIK dan
PASSWORD yang telah Anda daftarkan, lalu akan tampil halaman FORM BIODATA PESERTA;
12.Setelah pelamar mengisi biodata, pelamar dapat melanjutkan proses pendaftaran Instansi/Daerah yang
dituju;
13.Pilih jenis Formasi sesuai dengan formasi yang dibuka oleh Instansi/Daerah. Pilihan jenis formasi dapat
dilihat di Pengumuman;
14.Pastikan bahwa pelamar sudah yakin akan melamar di Instansi/Daerah tersebut karena pelamar hanya
dapat mendaftar di 1 (satu) jabatan pada 1 (satu) instansi/daerah dan 1 (satu) periode.
15.Setelah semua tahapan pendaftaran selesai, data pelamar akan masuk ke database SSCASN 2019,
selanjutnya pelamar dapat mencetak Kartu Pendaftaran;
16.Pelamar dapat mengikuti seleksi selanjutnya apabila dinyatakan lulus seleksi administrasi oleh Panitia
Seleksi Daerah, sesuai dengan persyaratan yang telah ditentukan;
17.Informasi lengkap tentang Petunjuk Pendaftaran SSCASN 2019 dapat dilihat atau diunduh dilaman
https://sscasn.bkn.go.id dan https://bkpsdm.burukab.go.id.
5
(2) Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) dengan Bobot 60%;
d) Integrasi nilai Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dan nilai Seleksi Kompetensi Bidang (SKB)
dilakukan oleh Badan Kepegawaian Negara;
e) BKN menyampaikan hasil integrasi SKD dan SKB sebagaimana tersebut pada huruf d)
disampaikan kepada Pejabat Pembina Kepegawaian;
10.Prinsip Kelulusan
a. Pengumuman peserta yang dinyatakan lulus dilakukan oleh Pejabat Pembina Kepegawaian
berdasarkan hasil integrasi nilai Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dan nilai Seleksi Kompetensi
Bidang (SKB) dari BKN;
b. Penetapan dan pengumuman terhadap peserta seleksi yang dinyatakan lulus harus sesuai dengan
jumlah formasi pada masing-masing jabatan dan kualifikasi pendidikan sebagaimana ditetapkan oleh
Menteri PANRB;
c. Dalam hal peserta seleksi sudah dinyatakan lulus oleh Pejabat Pembina Kepegawaian, namun tidak
memenuhi persyaratan untuk ditetapkan NIP oleh Badan Kepegawaian Negara, maka Pejabat
Pembina Kepegawaian tidak dapat menetapkan Surat Keputusan pengangkatan yang bersangkutan
sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil;
V. KETENTUAN LAIN
1. Seleksi penerimaan CPNS Tahun 2019 wajib menggunakan sistem CAT (Computer Assisted Test).
2. Tempat Pelaksanaan Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dilaksanakan di SMP Negeri 9 Buru Pemerintah
Kabupaten Buru
3. Tempat Pelaksanaan Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) dilaksanakan di SMP Negeri 9 Buru Pemerintah
Kabupaten Buru
4. Pemerintah Kabupaten Buru tidak bertanggung jawab atas pungutan atau tawaran berupa apapun dari
oknum-oknum yang mengatasnamakan Tim Pengadaan CPNS Tahun 2019, sehingga Peserta
diharapkan tidak melayani tawaran-tawaran untuk mempermudah penerimaan sebagai Calon Pegawai
Negeri Sipil Tahun 2019.
5. Dihimbau agar tidak mempercayai apabila ada orang/pihak tertentu (calo) yang menjanjikan dapat
membantu kelulusan dalam setiap tahapan seleksi dengan keharusan menyediakan sejumlah uang atau
dalam bentuk lain;
6. Kelulusan peserta merupakan hasil/prestasi peserta sendiri. Apabila diketahui dan dapat dibuktikan
bahwa kelulusannya karena kecurangan/pelangaran, maka akan diproses sesuai hukum yang berlaku
dan digugurkan kelulusannya.
7. Informasi resmi yang terkait dengan seleksi CPNS Tahun 2019 hanya dapat dilihat dalam situs online
https://www.menpan.go.id; https://sscasn.bkn.go.id dan https://bkpsdm.burukab.go.id.;
8. Para calon pelamardisarankan untuk terus memantau situs tersebut pada angka 7 (tujuh) untuk melihat
pengumuman-pengumuman penting lainnya serta waktu dan tempat pelaksanaan ujian.
9. Apabila setiap pelamar memberikan keterangan/data yang tidak benar dan di kemudian hari diketahui,
baik pada setiap tahapan pendaftaran, seleksi, maupun setelah diangkat menjadi CPNS/PNS, maka
Pemerintah Kabupaten Buru berhak menggugurkan kelulusan tersebut dan/atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai CPNS/PNS, menuntut ganti rugi atas kerugian negara yang terjadi akibat
keterangan yang tidak benar tersebut, dan melaporkan sebagai tindak pidana ke pihak yang berwajib
karena telah memberikan keterangan palsu.
10. Untuk mengikuti seluruh seleksi CPNS Tahun 2019, para peserta tes TIDAK DIPUNGUT BIAYA apapun.
11. Keputusan Tim Pengadaan CPNS Tahun 2019 tidak dapat diganggu gugat dan bersifat mutlak.
12. Apabila ada perubahan jadwal pendaftaran dan hal-hal lainnya, akan segera diumumkan melalui Portal
SSCASN Tahun 2019 https://sscasn.bkn.go.id dan https://bkpsdm.burukab.go.id.;
6
13. Pelayanan dan penjelasan informasi serta pengaduan terkait pelaksanaan seleksi CPNS Pemerintah
Kabupaten Buru Tahun 2019 dapat menghubungi:
a. Nomor WhatsApp dan SMS 082187774533, 082190207571 pada hari Senin s.d. Sabtu pukul 09.00
s/d 14.00 WIT
b. Email : eformasi.bkpsdm@gmail.com pada hari Senin s.d. Sabtu pukul 09.00 s/d 14.00 WIT
BUPATI BURU
7
Lampiran 1
Pengumuman Bupati Buru
Nomor : 800 / 318 / 2019
Tanggal : 4 Nopember 2019
RINCIAN PENETAPAN KEBUTUHAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BURU
TAHUN ANGGARAN 2019
JUMLAH KESELURUHAN 89 0 2 91
I. TENAGA PENDIDIKAN 37
B. TENAGA KESEHATAN 20
AHLI PERTAMA-PENYULUH KESEHATAN D-IV KESEHATAN MASYARAKAT/S-1 SEKRETARIS DAERAH, KEPALA DINAS KESEHATAN, PIMPINAN PUSKESMAS
5 1 - - 1 1
MASYARAKAT KESEHATAN MASYARAKAT SAVANA JAYA, PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
C. TENAGA TEKNIS 34
S-1 SISTEM INFORMASI / S-1 AKUNTANSI / S-1 SEKRETARIS DAERAH, KEPALA BADAN PENGELOLA KEUANGAN DAN ASET
ANALIS APLIKASI DAN PENGELOLAAN DATA
5 EKONOMI / S-1 TEKNIK INFORMATIKA / S-1 1 1 1 DAERAH, KEPALA BIDANG ANGGARAN, KEPALA SUB BIDANG PENDAPATAN
SISTEM KEUANGAN
ILMU KOMPUTER / S-1 SISTEM KOMPUTER DAN BELANJA LANGSUNG
S-1 GEOGRAFI / S-1 KEPENDUDUKAN / S-1 SEKRETARIS DAERAH, KEPALA DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN
SOSIOLOGI / S-1 TEKNIK SIPIL PEMUKIMAN, KEPALA BIDANG PERUMAHAN DAN KAWASAN PEMUKIMAN,
15 ANALIS PERENCANAAN WILAYAH PERUMAHAN 1 1 1
KEPALA SEKSI PENGEMBANGAN DAN PENGENDALIAN PERUMAHAN SERTA
PENATAAN KAWASAN KUMUH
D-III TEKNIK INFORMATIKA / D-III SEKRETARIS DAERAH, SEKRETARIS DPRD, KEPALA BAGIAN
22 PENGELOLA PERSIDANGAN 1 1 1
ADMINISTRASI / D-III ILMU PEMERINTAHAN PERSIDANGAN, KEPALA SUB BAGIAN RAPAT DAN RISALAH
ALOKASI FORMASI JUMLAH
NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT KERJA PENEMPATAN
UMUM CUMLAUDE DISABILITAS FORMASI
PENYUSUN RANCANGAN PERUNDANG- S-1 HUKUM / S-1 HUKUM PERUNDANG- ASISTEN ADMINISTRASI UMUM, KEPALA BAGIAN HUKUM, KEPALA SUB
24 1 1 1
UNDANGAN UNDANGAN BAGIAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
D-III KEARSIPAN
SEKRETARIS DAERAH, KEPALA DINAS PERPUSTAKAAN DAN ARSIP, KEPALA
25 PRANATA KEARSIPAN 1 1 2 2 BIDANG KEARSIPAN, KEPALA SEKSI PENGAWASAN DAN PENGELOLAAN
KEARSIPAN
BUPATI BURU
DENGAN INI SAYA MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT MENGIKUTI SELEKSI
PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DILINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BURU TAHUN
ANGGARAN 2019, DALAM JABATAN …………………………………………………………………… Tulis Nama Jabatan Yang
Dilamar Sesuai Kebutuhan)
DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA SAMPAIKAN, BESAR HARAPAN SAYA KIRANYA BAPAK DAPAT
MEMPERTIMBANGKANNYA DAN ATAS BANTUANNYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.
HORMAT SAYA,
Meterai
6000
………………………………………
SURAT PERNYATAAN
Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten
Buru dan tidak akan mengajukan pindah tugas sebelum memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 20 (duapuluh)
tahun sejak diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Buru.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.
…………..,………………………..
Meterai 6000
(………………………………… )
ANAK LAMPIRAN I-D
PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PENGADAAN CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL
SURAT PERNYATAAN
Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.
…………..,………………………..
Meterai 6000
(………………………………… )
CONTOH SURAT KETERANGAN DISABILITAS
Nama : ……………………………………………………..
Tempat / Tgl Lahir : ……………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..
Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang bersangkutan
benar-benar sebagai Penyandang Disabilitas berupa :
1. Jenis / Ragam Disabilitas :
a. Disabilitas Fisik
1) Amputasi (Tangan / Kaki)*
2) Lumpuh layuh atau kaku (Tangan / Kaki)*
3) Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi
kedua tungkai dan organ panggul)
4) Celebral Palsy (CP)
b. Disabilitas Sensorik
1) Netra
a) Buta Total
b) Persepsi Cahaya / Low Vision
2) Rungu
3) Wicara
c. Disabilitas Intelektual
1) Disabilitas Grahita
2) Down Syndrome
d. Disabilitas Mental
1) Psikososial
(Skizofrenia, Bipolar, Depresi, Anxietas, dan
Gangguan Kepribadian) *
2) Disabilitas perkembangan ( Autis / Hiperaktif ) *
2. Derajat Disabilitas : ……………………………………………………
……………………………………………………
Surat keterangan ini untuk keperluan : Persyaratan Melamar Calon Pegawai Negeri
Stempel
……………………………
NIP.
SIP.
Keterangan :