PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS LINGKUNGAN HIDUP PERMUKIMAN DAN PERTANAHAN

Jl. Buay Selagai Nomor 2 Kompleks Perkantoran Pemda Lampung Timur, Sukadana
Telp. (0725) 625026 Fax. (0725) 625026 @email : blh.lamtim15@gmail.com

BERITA ACARA VERIFIKASI LAPANGAN

Nomor : 660/ 02 /BA- LB3/08/SK/2019

Pada hari ini ………, tanggal ……….., bulan Juni Tahun dua ribu sembilan belas, bertempat di RSIA IBUNDA
yang beralamat di JL. Lintas Timur Desa Mataram Baru Kecamatan Mataram Baru Kabupaten Lampung Timur
Provinsi Lampung, kami yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : N.A AKBAR, STTP, MM

NIP. : 198411172003121002
Jabatan : Kabid Tata Lingkungan
Instansi : Dinas Lingkungan Hidup, Permukiman dan Pertanahan
Beserta Anggota Tim:
No. Nama NIP Jabatan
1. I Made Sadra, S.Si 19720315200003 1 009 Kasi Pengkajian Dampak Lingkungan
2. Sigit Purwanto, S.T 19780522 200604 1 004 Kasi Pengendalian pencemaran dan konservasi SDA

Pihak Perusahaan “PT. EVANRI MANDIRI”

No. Nama Jabatan
1.
2.
Secara bersama-sama telah melakukan verifikasi lapangan dalam rangka permohonan rekomendasi teknis Perizinan
Penyimpanan Limbah B3 kepada:
Nama Perusahaan : PT. EVANRI MANDIRI
Bidang Usaha : Fasilitas Pelayanan Kesehatan RSIA IBUNDA
Alamat/lokasi kegiatan : JL. Lintas Timur Desa Mataram Baru Kecamatan Mataram Baru Kabupaten
Lampung Timur Provinsi Lampung
Telp/Fax/Hp : 081314608870

Hasil pembahasan teknis/verifikasi lapangan disajikan dalam Lampiran Berita Acara ini dan menjadi bagian yang
tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan disaksikan oleh yang bertanda tangan di bawah ini.

Dinas LHPP Pihak Perusahaan

Nama :N.A. Akbar Nama : ………….

………………………… …………………………
Nama : I Made Sadra Nama : …………….

………………………. ……………………….
Nama : Sigit Purwanto

...........................

LAMPIRAN

Page 1
BERITA ACARA PEMBAHASAN TEKNIS/VERIFIKASI LAPANGAN
PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS PERIZINAN PENYIMPANAN SEMENTARA LB3
PT. EVANRI MANDIRI

A. Pengemasan Limbah B3

1. Jenis kemasan limbah B3. (tong/container/drum).

2. Kondisi kemasan limbah B3. (baik/tidak)
3. Label pada kemasan limbah B3 (ada/tidak)
4. Simbol pada kemasan limbah B3. (ada/tidak)
5. Bentuk, ukuran, bahan simbol dan label kemasan disesuaikan dengan jenis dan karakteristik limbah
bahan berbahaya dan beracun. (ya/tidak)
6. Limbah bahan berbahaya dan beracun yang karakteristiknya tidak cocok tidak boleh disimpan dalam
satu kemasan (ya/tidak)
7. Jumlah pengisian limbah dalam kemasan harus mempertimbangkan kemungkinan terjadinya
pengembangan volume limbah, pembentukan gas atau terjadinya kenaikan tekanan. (ya/tidak)
8. Kemasan yang telah rusak/tidak dipakai lagi harus diperlakukan sebagai limbah B3 (ya/tidak)
9. Kemasan bekas mengemas limbah B3 dapat digunkan lagi untuk mengemas limbah B3 dengan
karakteristik yang sama atau saling cocok dengan limbah sebelumnya (ya/tidak)
10. Kemasan bekas mengemas limbah B3 yang akan digunakan lagi untuk mengemas limbah B3 dengan
karakteristik yang tidak saling cocok dengan limbah sebelumnya harus dilakukan pencucian terlebih
dahulu. (ya/tidak)
11. Kemasan limbah B3 yang telah dikosongkan dan akan digunakan lagi disimpan dan diberi “label
KOSONG”. (ya/tidak)
12. Kemasan yang telah terisi penuh limbah B3 selalu dalam keadaan tertutup rapat. (ya/tidak)
13. Melakukan pemeriksaan kondisi kemasan setiap 1 (satu) minggu sekali (ya/tidak)

B. Penyimpanan Limbah B3

1. Penyimpanan kemasan dibuat sistem blok, diletakkan di atas palet kayu, dan setiap blok terdiri dari 1 x
1 kemasan atau disesuaikan dengan jumlah limbah yang dihasilkan. (ya/tidak)
2. Tumpukan maksimum 3 (tiga) lapis dan harus stabil, jarak antara tumpukan tertinggi dengan atap
minimal 1 (satu) meter. (ya/tidak)
3. Lebar/jarak antar blok minimal 60 cm dan jarak kemasan terluar dengan dinding minimal 1 (satu) meter.
(ya/tidak)
4. Kemasan-kemasan limbah B3 yang tidak saling cocok harus disimpan secara terpisah, tidak dalam satu
blok, dan tidak dalam bagian penyimpanan yang lainnya. (ya/tidak)

C. Bangunan Penyimpanan Limbah B3

1. Bangunan terletak pada koordinat geografis : 05o06.684” LS dan 105o40.155” BT

2. Bangunan tempat penyimpanan sementara limbah bahan beracun dan berbahaya berukuran :
2,9 m x 7,1 m x 2,2 m
3. Memiliki rancang bangun dan luas penyimpanan sesuai dengan jenis, jumlah dan karakteristik limbah
bahan berbahaya dan beracun. (ya/tidak)
4. Terlindung dari sinar matahari langsung dan air hujan dan bebas banjir. (ya/tidak)
5. Dibuat tanpa plafon dan memiliki sistem ventilasi udara yang memadai (ya/tidak)
6. Dilengkapi dengan sistem penerangan yang memadai. (ya/tidak)
7. Pada bagian luar bangunan diberi simbol yang sesuai. (ya/tidak)
8. Lantai bangunan penyimpanan harus kedap air, tidak bergelombang dengan kemiringan minimum 1%
ke arah bak penampungan. (ya/tidak)
9. Untuk masing-masing jenis karakteristik limbah bahan berbahaya dan beracun yang berbeda harus
disimpan pada bagian yang berbeda, dibuat tanggul/tembok pemisah. (ya/tidak)
10. Setiap penyimpanan harus mempunyai bak penampungan dengan kapasitas yang memadai dan ada
saluran yang memadai. (ya/tidak)
11. Sarana lain yang harus tersedia adalah peralatan pemadam kebakaran, pagar pengaman, fasilitas
pertolongan pertama (P3K),pancuran untuk air mata/tubuh (shower/eye wash), peralatan komunikasi,
pintu darurat dan alarm. (ya/tidak)
12. Fasilitas penyimpanan sementara wajib dilengkapi dengan Standar Operasional Prosedur (SOP)
Penyimpanan Limbah B3 dan Standar Operasional Prosedur (SOP) Tanggap Darurat. (ya/tidak)
13. Dilengkapi Neraca/logbook untuk pencatatan masuk dan keluar limbah B3 (ya/tidak)
14. Nota kerjasama dengan transporter/pengumpul/pemanfaat/pengolah/pemusnah untuk pengangkutan
limbah B3 yang disimpan (ya/tidak)
15. Manifes limbah B3 (ya/tidak)

Page 2
D. ESTIMASI JUMLAH LB3 YANG DIHASILKAN ( Jumlah nya diisi sesuaikan dengan persyaratan
teknis dokumen permohonan)

NO Jenis Limbah B3 Jumlah per Karakteristik Kode

bulan (Kg)
I Limbah B3 Medis
1 Infeksius/Laboratorium/benda Beracun/menular A337-1
tajam
2 Patologis Pathogen/menular A337-1
3 Sitotoksik/produk farmasi Beracun A337-2
kadaluwarsa
4 Bahan kimia kadaluwarsa Beracun A337-3
5 Peralatan medis yang mengandung Beracun A337-4
B3
6 Peralatan medis mengandung Beracun A337-5
logam berat merkuri (Hg),
Kadmium (Cd) dan sejenisnya
7 Kemasan bekas produk farmasi Beracun B337-1
II Limbah B3 Non Medis Beracun
1 Pelumas/oli bekas Mudah menyala B105d
2 Filter oli bekas Beracun B109d
3 Kain majun terkontaminasi Beracun B110d
4 Aki/batu baterai bekas Beracun/korosif A102d
5 Limbah elektronik (Lampu TL Beracun B107d
bekas, Cathode ray tube, PCB dan
karet kawat bekas)
6 Kemasan tinta bekas Beracun B321-4
(catridge/toner)
7
Refrigerant dan peralatan Berbahaya A111d
elektronik bekas
8
Kemasan bekas B3 Beracun dan mudah menyala B104d

E. SARAN DAN TINDAK LANJUT

Dari pembahasan teknis dan hasil verifikasi lapangan, tim sepakat bahwa PT. EVANRI MANDIRI dapat
diberikan rekomendasi teknis Perizinan tempat penyimpanan sementara limbah B3 dari Kepala Dinas
Lingkungan Hidup, Permukiman dan Pertanahan Kabupaten Lampung Timur dengan terlebih dahulu
memenuhi masukan/saran sebagai berikut:

No. SARAN KEPADA PIHAK PERUSAHAAN

1.

2.

====================================000====================================

Page 3
Page 4
Page 5