DATA PERUSAHAAN

Nomor Surat Permohonan : /SP-DP/RI/V/2012 No.SPH

Tanggal Surat : Jakarta, 10 Juni 2016

Nama Perusahaan : PT. REMBIGA INDAH

Alamat Perusahaan : Ruko Mega Grosir Cempaka Mas Blok D No. 8
Jl. Letjen Suprapto, Jakarta Pusat
Telepon Perusahaan : 021 - 42883060 email
Nomor Fax : 021 - 42889993
AKTE PENDIRIAN
Akte Pendirian : 15
Tgl : 19 Januari 2006
Nama Notaris : Bambang Sularso, SH
Pengesahan : Menteri Kehakiman
Nomor : AHU-AH.01-10.07578
Tanggal : 04 Maret 2013
AKTE PERUBAHAN
Akte Perubahan : Widodo Budidarmo, S.H., M.Kn. 021-97207878
Nomor : 15
Tanggal : 28 Februari 2013
SERTIFIKAT FISIK
Nomor Sertifikat : 0317793 Elektrikal
Tanggal Sertifikat : 7 Mei 2015
Masa Berlaku : 6 Mei 2018
Asosiasi/Lembaga pemberi SBU : GAPENSI Provinsi DKI Jakarta.
SIUJK
Nomor : 1-001116-3173-2-00059
Tanggal : 20 Januari 2016
Masa berlaku : 06 Mei 2018
Instansi Pemberi ijin : Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provin
Kualifikasi Badan Usaha : Non Kecil
Klasifikasi Badan Usaha : Bangunan Gedung, Bangunan Sipil, Instalasi Mekanikal dan Elek
NPWP
Nomor NPWP : 01.359.124.3-027.000
PAJAK TAHUNAN 2015
Pajak Tahunan : S-05019910/PPWBIDR/WPJ.06/KP.0503/20
Tanggal : 29 April 2016
PAJAK BULANAN
Pajak Bulanan : Februari 2016
Nomor : S-01023212/PPN1111/WPJ.06/KP.0503/201
Tanggal : 18 Maret 2016
Pajak Bulanan : Maret 2016
Nomor : S-01028930/PPN1111/WPJ.06/KP.0503/201
Tanggal : 14 April 2016
Pajak Bulanan : April 2016
Nomor : S-01039164/PPN1111/WPJ.06/KP.0503/201
Tanggal : 19 Mei 2016
SUSUNAN DIREKTUR
Nama Direktur : Kusnandar, SE 081286789674
Jabatan : Direktur
Nomor KTP : 3275010503600021 Jakarta, 05 Maret 1960
Persentase Saham : 90% 1350 0.9
Alamatt : Jl. Wijaya Kusuma 2 Blok C XI No. 4
: Bekasi Timur
Nama Direktur :
Jabatan :
Nomor KTP :
Persentase Saham : 0 0 0.9
Alamatt :

SUSUNAN KOMISARIS
Nama Komisaris : Maedy Rhamdania
Jabatan : Komisaris
Nomor KTP : 3275015105870013
Persentase Saham : 10% 150 0.9
Alamatt : Jl. Wijaya Kusuma 2 Blok C XI No. 4
Bekasi Timur
Nama Komisaris :
Jabatan :
Nomor KTP :
Persentase Saham : 0 0 0.9
Alamatt :

S PTA
Nama Tenaga Ahli :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :
:
Telepon :
Pendidikan Terakhir
Jurusan
Tahun Lulus

DUKUNGAN BANK
Nomor Surat Dukungan :
Tanggal :
Nama Bank :
Nilai :
:

DOMISILI
Nomor : 0090/5.16/31.71.03.1007/-071.562/2016
Tanggal : 29 Januari 2016
 16-SPH-RI-VI-2016
Jakarta, 10 Juni 2016

Blok D No. 8

rembiga_indah@yahoo.com

Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte

2006 dari Notaris Bambang Sularso, SH, Akte Perubahan Nomor : 15 Tanggal 28 Feb
S.H., M.Kn.

021-97207878

Sipil 0317792 Mekanikal Tata Lingkungan

7 Mei 2015
6 Mei 2018
GAPENSI Provinsi DKI Jakarta. GAPENSI Provinsi DKI Jakarta. GAPENSI Provinsi DKI Jakarta.
SIUP
01301/24.1.1/31.71-03.1007/1.824.271/2015
15 Juni 2015
15 Juni 2020
Pemerintah Provinsi DKI Jakarta Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

pil, Instalasi Mekanikal dan Elektrikal

FISKAL
PPh Badan -
-

S-01023204/PPH2114/WPJ.06/KP.0503/2016 S-01023201/PPH25/WPJ.06/KP.0503/2016
18 Maret 2016 18 Maret 2016

S-01028940/PPH2114/WPJ.06/KP.0503/2016 S-01028929/PPH25/WPJ.06/KP.0503/2016
14 April 2016 14 April 2016

S-01039154/PPH2114/WPJ.06/KP.0503/2016 S-01039152/PPH25/WPJ.06/KP.0503/2016
19 Mei 2016 19 Mei 2016
a, 05 Maret 1960
1500 90%

1500

1500

1500
trak berdasarkan Akte Pendirian Nomor : 15 Tanggal 19 Januari
r : 15 Tanggal 28 Februari 2013 dari Notaris Widodo Budidarmo,

Tata Lingkungan

insi DKI Jakarta.

0503/2016

0503/2016

0503/2016
 SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN BARANG/JASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kusnandar, SE
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : PT. REMBIGA INDAH
Alamat : Ruko Mega Grosir Cempaka Mas Blok D No. 8
Jl. Letjen Suprapto, Jakarta Pusat
Telepon / Fax : 021 - 42883060 021 - 42889993
Email : rembiga_indah@yahoo.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan barang/jasa yang akan
dilaksanakan oleh Pokja Tertentu 5 Badan Pelayanan Pengadaan Barang/Jasa Provinsi DKI Jakarta
maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses Rehab Total Gedung Rumah Sakit
Umum Kelas D di DKI Jakarta ,sampai dengan selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.

Jakarta, 10 Juni 2016

Yang Membuat Pernyataan,
PT. REMBIGA INDAH

Kusnandar, SE
Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Kusnandar, SE
No. Identitas : 3275010503600021
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan : PT. REMBIGA INDAH
atas nama

2. Nama : Ir. Sri wulan Susilastuti

No. Identitas : 3674065703520002
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk dan :
atas nama PT. PRIMA ASRI ADITAMA MANDIRI

dalam rangka Pengadaan Konstruksi Rehab Total Gedung Rumah Sakit Umum Kelas D di DKI Jakarta
pada Pokja Tertentu 5 Badan Pelayanan Pengadaan Barang/Jasa Provinsi DKI Jakarta dengan ini
menyatakan bahwa :

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil
kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

3. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi
administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau
dilaporkan secara pidana.

Jakarta, 10 Juni 2016

PT. REMBIGA INDAH PT. PRIMA ASRI ADITAMA MANDIRI

Kusnandar, SE Ir. Sri wulan Susilastuti

Direktur Direktur Utama
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
UNTUK ANGGOTA KEMITRAAN/KSO

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kusnandar, SE
Nomor Identitas : 3275010503600021
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : PT. REMBIGA INDAH
Alamat : Ruko Mega Grosir Cempaka Mas Blok D No. 8
Jl. Letjen Suprapto, Jakarta Pusat
Telepon / Fax : 021 - 42883060 021 - 42889993
Email : rembiga_indah@yahoo.com

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama kemitraan/KSO berdasarkan Akte Pendirian Nomor :
15 Tanggal 19 Januari 2006 Oleh Notaris Bambang Sularso , SH.

2. saya bukan pegawai K/L/D/I;

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha : PT. REMBIGA INDAH

2. Status :
x Pusat Cabang

Alamat Kantor Pusat : Ruko Mega Grosir Cempaka Mas Blok D No. 8
Jl. Letjen Suprapto, Jakarta Pusat
3. No. Telepon : 021 - 42883060
No. Fax : 021 - 42889993
E-Mail : rembiga_indah@yahoo.com

Alamat Kantor Cabang : -

4. No. Telepon : -
No. Fax : -
E-Mail : -

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor : 15
b. Tanggal : 19 Januari 2006
c. Nama Notaris : Bambang Sularso, SH
d. Nomor Pengesahan : C-17418 HT.01.01.TH.2006
Kementrian Hukum AHU-AH.01-10.07578
dan HAM (untuk yang
berbentuk PT)

2. Akta/Anggaran Dasar Perubahan Terakhir

a. Nomor : 15
b. Tanggal : 28 Februari 2013
c. Nama Notaris : Widodo Budidarmo, S.H., M.Kn.

C. Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha

1 Kusnandar, SE 3275010503600021 Direktur

D. Ijin Usaha

1. No. Surat Ijin Usaha : 1-001116-3173-2-00059 Tanggal, 20 Januari 2016

2. Masa berlaku ijin usaha : 06 Mei 2018

3. Instansi pemberi ijin usaha : Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta

4. Kualifikasi Usaha : Non Kecil

5. Klasifikasi Usaha : Bangunan Gedung, Bangunan Sipil, Instalasi Mekanikal dan Elektrikal

E. Ijin Lainnya (apabila dipersyaratkan)

1. No. Surat Ijin : 0317794 Tanggal, 18 Desember 2015

2. Masa berlaku ijin : 06 Mei 2018

3. Instansi pemberi ijin : LPJK Provinsi DKI Jakarta

1. No. Surat Ijin : 0317792 Tanggal, 18 Desember 2015

2. Masa berlaku ijin : 06 Mei 2018

3. Instansi pemberi ijin : LPJK Provinsi DKI Jakarta

1. No. Surat Ijin : 0317793 Tanggal, 18 Desember 2015

2. Masa berlaku ijin : 06 Mei 2018

3. Instansi pemberi ijin : LPJK Provinsi DKI Jakarta

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham ( untuk PT) / Susunan Persero ( untuk CV/Firma )

No. Nama No. Identitas Alamat Persentase

1 Kusnandar, SE 3275010503600021 Jl. Wijaya Kusuma 2 Blok C XI No. 4 90%

Bekasi Timur

2 Maedy Rhamdania 3275015105870013 Jl. Wijaya Kusuma 2 Blok C XI No. 4 10%

Bekasi Timur
2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.359.124.3-027.000

2. Bukti Laporan Pajak

Tahun Terakhir : Nomor S-05019910/PPWBIDR/WPJ.06/KP.0503/2016
Tanggal 29 April 2016
G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha)

Tingkat Jabatan dalam Pengalaman Kerja Tahun

No. Nama Tgl/Bln/Thn.lahir Profesi / Keahlian
Pendidikan Pekerjaan (tahun) Sertifikat/Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Novi Cahyadi, ST 26-Nov-74 S1 Arsitektur Tenaga Ahli 16 Arsitek - Madya 2014/1998

2 Mundakir, ST 2-Jan-67 S1 Arsitektur Tenaga Ahli 16 Arsitek - Madya 2014/1998

3 Ahmad Zaki, ST 2-Dec-83 S1 Sipil Tenaga Ahli 6 Ahli Teknik Bangunan Gedung - Madya 2014/2008

4 Rudy Heryady, ST 4-Jun-70 S1 Mesin Tenaga Ahli 18 1. Ahli Teknik Mekanikal - Madya 2014/1996
Ahli Teknik Sistem Tata Udara dan
2.
Refrigerasi - Madya
5 Susi Friyani Sipayung, ST 15-Apr-80 S1 Sipil Tenaga Ahli 10 1. Ahli Manajemen Konstruksi - Madya 2014/2004

2. Ahli K3 Konstruksi - Madya

Ahli Teknik Bangunan Gedung -
3.
Madya
Ahli Teknik Bangunan Gedung -
6 Reinhard Maruli Siahaan, ST 16-Jan-69 S1 Sipil Tenaga Ahli 16 1. 2014/1998
Madya
Ahli Pemeliharaan dan Perawatan
2.
Bangunan - Madya

Ahli Teknik Elektronika dan

7 Reza Ahmad Sutadi Wijaya, ST 5-Aug-86 S1 Elektro Tenaga Ahli 6 1. Telekomunikasi Dalam Gedung - 2014/2010
Madya

2. Ahli Teknik Tenaga Listrik - Madya

Ahli Teknik Elektronika dan

8 Agus Prasetyo, ST 11-Oct-87 S1 Elektro Tenaga Ahli 5 1. Telekomunikasi Dalam Gedung - 2014/2011
Muda

2. Ahli Teknik Tenaga Listrik - Muda

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

Kapasitas atau Tahun Kondisi Lokasi Status

No. Jenis Fasilitas/ Peralatan/Perlengkapan Jumlah Output pada Merk dan tipe Pembuatan (%) Sekarang Kepemilikan/
saat ini Dukungan Sewa
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A INVENTARIS KANTOR
1 Gedung/Aktive Lainnya 2 buah 3 lantai - 2008, 2010 100 Jakarta Milik Sendiri
2 T. Avanza Type G 3 unit 1500 cc T. Avanza Type G 2013 100 Jakarta Milik Sendiri
3 T. Fortuner 1 unit 2494 cc T. Fortuner 2010 100 Jakarta Milik Sendiri
4 T. Yaris 1 unit 1497 cc T. Yaris 2009 100 Jakarta Milik Sendiri
5 T. Avanza Type S 1 unit 1500 cc T. Avanza Type S 2008 100 Jakarta Milik Sendiri
6 T. Inova Type G 1 unit 2000 cc T. Inova Type G 2006 100 Jakarta Milik Sendiri
7 Yamaha MX 3 unit 135 cc Yamaha MX 2009 100 Jakarta Milik Sendiri
8 Yamaha Vixion 2 unit 150 cc Yamaha Vixion 2008 100 Jakarta Milik Sendiri
9 Yamaha Mio 1 unit 113 cc Yamaha Mio 2008 100 Jakarta Milik Sendiri
10 Honda Vario 1 unit 110 cc Honda Vario 2007 100 Jakarta Milik Sendiri
11 Komputer 5 unit P. 4 Lokal 2006 100 Jakarta Milik Sendiri
12 Lap Top Toshiba 1 unit P. 4 Toshiba 2006 100 Jakarta Milik Sendiri
13 Printer HP 3 unit A3 HP 2007 100 Jakarta Milik Sendiri
14 Scaner 3 unit Canon Canon 2007 100 Jakarta Milik Sendiri
15 Meja Kerja 6 buah - Ergotec 2006 100 Jakarta Milik Sendiri
16 Kursi Kantor 6 buah - Ergotec 2006 100 Jakarta Milik Sendiri
17 AC Kantor 6 unit 1 PK LG 2006 100 Jakarta Milik Sendiri
18 Mesin Fax 1 buah - Panasonic 2006 100 Jakarta Milik Sendiri

Page 13
 Kapasitas atau Tahun Kondisi Lokasi Status
No. Jenis Fasilitas/ Peralatan/Perlengkapan Jumlah Output pada Merk dan tipe Pembuatan (%) Sekarang Kepemilikan/
saat ini Dukungan Sewa
1 2 3 4 5 6 7 8 9

B ALAT-ALAT PROYEK
1 Tronton 1 unit 7545 cc Mitsubishi 2012 100 Jakarta Milik Sendiri
2 Dumper Truck 2 unit 4009, 4570 cc Toy. New Dyna, Isuzu 2009, 2014 100 Jakarta Milik Sendiri
3 T. Avanza Type G 4 unit 1300 cc T. Avanza Type G 2013 100 Jakarta Milik Sendiri
4 Pick Up 2 unit 2499 cc Isuzu 2008, 2011 100 Jakarta Milik Sendiri
5 Dumper Truck/Tangki 1 unit 3661 cc T. Dyna 2006 100 Jakarta Milik Sendiri
6 Yamaha Vixion 1 unit 150 cc Yamaha Vixion 2008 100 Jakarta Milik Sendiri
7 Honda Vario 1 unit 110 cc Honda Vario 2007 100 Jakarta Milik Sendiri
8 Yamaha Vega ZR 3 unit 115 cc Yamaha Vega ZR 2009 100 Jakarta Milik Sendiri
9 Yamaha Jupiter Z 1 unit 110 cc Yamaha Jupiter Z 2006 100 Jakarta Milik Sendiri
10 Scaffolding 156 set - - 2007 100 Jakarta Milik Sendiri
11 Molen pengaduk semen 3 buah - Dongfeng 2006 100 Jakarta Milik Sendiri
12 Vibrator 7 unit - Robin 2012 100 Jakarta Milik Sendiri
13 Stamper Kuda 6 unit - Makita 2010, 2012 100 Jakarta Milik Sendiri
14 Stamper Kodok 7 buah - Makita 2010, 2012 100 Jakarta Milik Sendiri
15 Gerobak Dorong 2 buah - Lokal 2014 100 Jakarta Milik Sendiri
16 Pompa Air 5 unit - Sanyo 2014 100 Jakarta Milik Sendiri
17 Mesin Las + Travo 19 unit - Hansen 2010, 2012 100 Jakarta Milik Sendiri
18 Mesin Las 2 unit 400 A Lincoln 2012 100 Jakarta Milik Sendiri
19 Merger Kabel 3 unit - Sanwa 2012 100 Jakarta Milik Sendiri
20 Cutter Concrete 1 buah - Makita 2006 100 Jakarta Milik Sendiri
21 Mesin Potong Keramik 7 buah - Bosch, Kubuta 2006, 2012 100 Jakarta Milik Sendiri
22 Ramset 4 buah - - 2012 100 Jakarta Milik Sendiri
23 Mesin Gerinda 7 buah - Bosch 2006, 2007 100 Jakarta Milik Sendiri
24 Mesin Gilas Statis roda 3 1 unit 10-12 ton - 2006 100 Jakarta Milik Sendiri
25 Mesin Potong Pipa 4 unit - Bosch 2008, 2012 100 Jakarta Milik Sendiri
26 Senai Pipa 1 buah - - 2006 100 Jakarta Milik Sendiri
27 Mesin Serut Kayu 4 buah - Bosch 2006 100 Jakarta Milik Sendiri
28 Genset 2 unit 60, 150 KVA Parkin 2009 100 Jakarta Milik Sendiri

Page 14
 Kapasitas atau Tahun Kondisi Lokasi Status
No. Jenis Fasilitas/ Peralatan/Perlengkapan Jumlah Output pada Merk dan tipe Pembuatan (%) Sekarang Kepemilikan/
saat ini Dukungan Sewa
1 2 3 4 5 6 7 8 9
29 Mesin Bor 5 buah - Bosch 2006 100 Jakarta Milik Sendiri
30 Theodolit 2 unit - - 2012 100 Jakarta Milik Sendiri
31 Bar Bender 4 buah TB-32 A Deluxe Makita 2006 100 Jakarta Milik Sendiri
32 Bar Cutters 4 buah 50 N / 22 SKW 2006, 2011 100 Jakarta Milik Sendiri
33 Alat Ukur (Water Pas) 1 set - Lokal 2006 100 Jakarta Milik Sendiri
34 Catrol / Derek / Takel 2 set - Lokal 2006 100 Jakarta Milik Sendiri
35 Mesin Potong 3 buah - Bosch - 100 Jakarta Milik Sendiri
36 Mesin Pompa Sedot 6 buah - Honda 2006, 2009 100 Jakarta Milik Sendiri
37 Takel 10 buah Kav. 2 & 5 ton Lokal, Yale 2012, 2014 100 Jakarta Milik Sendiri
38 Compresor 3 unit - Lokal 2012 100 Jakarta Milik Sendiri
39 Godam 4 buah - Lokal 2006 100 Jakarta Milik Sendiri
40 Kunci Besi 1 set - Lokal 2006 100 Jakarta Milik Sendiri
41 Sekop 40 buah - Lokal 2010 100 Jakarta Milik Sendiri
42 Pacul 60 buah - Lokal 2010 100 Jakarta Milik Sendiri
43 Pakaian Seragam 70 buah - Lokal 2009 100 Jakarta Milik Sendiri
44 Sepatu boot 40 psng - Lokal 2012 100 Jakarta Milik Sendiri
45 Sarung Tangan 60 psng - Lokal 2012 100 Jakarta Milik Sendiri
46 Pelindung Kepala (helm) 40 buah - Lokal 2012 100 Jakarta Milik Sendiri
47 Masker 40 buah - Lokal 2012 100 Jakarta Milik Sendiri
48 Kaca Mata 20 buah - Lokal 2012 100 Jakarta Milik Sendiri
49 Jaring Pengaman 500 m2 - Lokal 2012 100 Jakarta Milik Sendiri
50 Rompi Kerja 40 buah - Lokal 2012 100 Jakarta Milik Sendiri
51 Sabuk Pengaman 40 buah - Lokal 2012 100 Jakarta Milik Sendiri
52 Jas Hujan 70 buah - kangoro 2009 100 Jakarta Milik Sendiri
53 Tang 10 buah - Lokal 2009 100 Jakarta Milik Sendiri
54 Obeng 10 buah - Lokal 2009 100 Jakarta Milik Sendiri
55 Tastpen 5 buah - Lokal 2009 100 Jakarta Milik Sendiri
56 Tangga Aluminuim 3 buah - Lokal 2009 100 Jakarta Milik Sendiri
57 Hand Pallet 2 buah - Seisi 2014 100 Jakarta Milik Sendiri
58 Waterpass 4 buah 40"-1000 mm Tjap Mata 2014 100 Jakarta Milik Sendiri

Page 15
 Kapasitas atau Tahun Kondisi Lokasi Status
No. Jenis Fasilitas/ Peralatan/Perlengkapan Jumlah Output pada Merk dan tipe Pembuatan (%) Sekarang Kepemilikan/
saat ini Dukungan Sewa
1 2 3 4 5 6 7 8 9
59 Mesin Potong Besi 3 buah - Bosch 2014 100 Jakarta Milik Sendiri
60 Crane 1 unit 16 ton Kato 2014 100 Jakarta Milik Sendiri
61 Excavator 2 unit - PC 200-8 2010 100 Jakarta Milik Sendiri
62 Bulldozer/Tractor 1 unit - - 1995 100 Jakarta Milik Sendiri

Page 16
I. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)

Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Tanggal Selesai Pekerjaan

Kontrak
Nama Paket Ringkasan Komitmen Berdasarkan
No. Sub Bidang Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan Lingkup Pekerjaan
Alamat/ No / Nilai
Nama Kontrak
No.Telepon Tanggal ( Rp. )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Pembangunan Bangunan Gedung / - Pekerjaan Tiang Kampus IPB Dr. Cahyono Tri Gd. Andi Hakim Nomor 45,600,000,000.00 29-Dec-15
Gedung Fakultas Jasa Pelaksana Pancang Bogor Wibowo, SE, MM Nasoetion Lt. I,
Ekonomi dan Konstruksi Bangunan selaku Pejabat Kampus IPB 048/IT3.41/SPK-
Manajemen (FEM) Pendidikan (BG007) & - Pekerjaan Beton Pembuat Komitmen Bogor IPB/BPPTN/2015
Institut Pertanian Instalasi Mekanikal Readymix
Bogor dan Elektrikal / Jasa - Pekerjaan Tanggal
Instalasi Tenaga Pasangan Dinding
Listrik Gedung dan 3-Jul-15
Pabrik (EL010), Jasa - Pekerjaan
Pelaksana Konstruksi Pasangan Lantai
Pemasangan Pipa Air
(Plumbing) dalam - Pekerjaan Kusen
Bangunan dan Alumunium
Saluran (MK002)

- Pekerjaan
Plafond
- Pekerjaan
Plumbing
- Pekerjaan Listrik
- Pekerjaan Atap
- Pekerjaan Turap
Batu Kali
- Pekerjaan Luar
Bangunan
- Pekerjaan
Pemadam
Kebakaran
- Pekerjaan
Pengecatan
2 Penyelesaian Bangunan Gedung / - Pekerjaan Beton Jakarta Timur Sarjoko, Kepala Jl. Jend. Gatot Nomor 14,078,204,000.00 15-Dec-15
Rehabilitasi Total Jasa Pelaksanaan Readymix Bidang Prasardik Subroto Kav. 40- 6412/-076.742
Gedung SMPN 252 Konstruksi Bangunan Dinas Pendidikan 41 Jakarta
Pendidikan (BG007) - Pekerjaan Provinsi DKI Jakarta Selatan
Dinding dan selaku Pejabat Tanggal
Plester Pembuat Komitmen 11-Sep-15
- Pekerjaan Lantai
dan Pelapis
Dinding

- Pekerjaan Kusen
Alumunium
- Pekerjaan
Plafond
- Pekerjaan Kuda-
kuda Baja dan
Atap

- Pekerjaan
Pengecatan
- Pekerjaan Listrik
dan AC
- Pekerjaan
Plumbing
- Pekerjaan
Halaman

3 Pembangunan Baru Arsitektur / Bangunan- - Pekerjaan Tiang Jakarta Barat Didi Sugandhi, Jl. Jend. Gatot Nomor 17,651,634,000.00 13-Dec-11
Gedung SMKN bangunan non Pancang Kepala Bidang Subroto Kav. 40-
Terpadu perumahan lainnya, Sarana dan 41 Jakarta 4522/-076.742
termasuk - Pekerjaan Prasarana Selatan
perawatannya (21005) Urugan Tanah Pendidikan Dinas
- Pekerjaan Beton Pendidikan Provinsi Tanggal
Readymix DKI Jakarta
22-Jul-11
- Pekerjaan Kuda-
kuda Baja dan
Atap

- Pekerjaan
Pasangan dan
Plesteran
- Pekerjaan
Pasangan dan
Plesteran
 - Pekerjaan Kusen

- Pekerjaan
Plafond
- Pekerjaan
Plumbing
- Pekerjaan
Halaman
- Pekerjaan Pagar
dan Gapura

4 Pembangunan Arsitektur / Bangunan- - Pekerjaan Jl. Sulaiman No. Ir. M. Mulyadi, Jl. Sulaiman No. Nomor 12,099,050,000.00 11-Dec-11
Sarana Taman bangunan non Pasangan Dinding 50 Kebon Jeruk Kepala UPT Pusat 50 Kebon Jeruk 62/-1.823.143
Anggrek Ragunan perumahan lainnya, dan Keramik Jakarta Barat Promosi dan Jakarta Barat
Tahap II termasuk Pemasaran Hasil
perawatannya (21005) - Pekerjaan Beton Pertanian dan Hasil Tanggal
dan Sipil / Pekerjaan Readymix Hutan Dinas 15-Jul-11
Pemancangan Kelautan dan
(22201) - Pekerjaan Kusen Pertanian Provinsi
DKI Jakarta
- Pekerjaan
Pengecatan
- Pekerjaan
Plafond
- Pekerjaan
Plumbing
- Pekerjaan Listrik
- Pekerjaan Fire
Alarm dan
Pemadam
Kebakaran

- Pekerjaan
Telepon
- Pekerjaan Sound
System
- Pekerjaan AC
- Pekerjaan Lift
- Pekerjaan Pagar
- Pekerjaan Jalan
- Pekerjaan Turap
- Pekerjaan Kolam
dang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)

Tanggal Selesai Pekerjaan

Berdasarkan

B.A Serah
Terima
11

29-Dec-15
15-Dec-15

13-Dec-11
11-Dec-11
J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Tanggal Selesai Pekerjaan

Kontrak
Nama Paket Ringkasan Lingkup Komitmen Berdasarkan
No. Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan
Alamat/ No / Nilai B.A Serah
Nama Kontrak
No.Telepon Tanggal ( Rp. ) Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Pembangunan Uji - Pekerjaan Beton Balai Pengujian Mohammad Jl. Raya Setu, Nomor 4,482,661,000.00 21-Dec-15 21-Dec-15
Truck dan Bus Readymix Laik Jalan dan Syafrizal, ST, MSi. Cibuntu,
Sertifkasi Selaku Pejabat Cibitung, Bekasi. 206/PPK/BPLJSKB/IX/
- Pekerjaan Baja WF Kendaraan Pembuat Komitmen 2015
dan Atap Bermotor, Jl. Raya Kementerian
Setu, Cibuntu, Perhubungan
- Pekerjaan Jalan Cibitung, Bekasi. Direktorat Jenderal Tanggal
Beton Perhubungan Darat, 8-Sep-15
- Pekerjaan Dinding Satuan Kerja Balai
Pengujian Laik
- Pekerjaan Pintu dan Jalan dan Sertifkasi
Jendela Kendaraan
Bermotor
- Pekerjaan Lantai
- Pekerjaan Plafond
- Pekerjaan
Pengecatan

- Pekerjaan AC
- Pekerjaan Listrik
- Pekerjaan Plumbing
- Pekerjaan Genset
- Pekerjaan Fire Alarm

- Pekerjaan Telepon
dan CCTV
2 Pembangunan - Pekerjaan Tiang Kampus IPB Dr. Cahyono Tri Gd. Andi Hakim Nomor 45,600,000,000.00 29-Dec-15 29-Dec-15
Gedung Fakultas Pancang Bogor Wibowo, SE, MM Nasoetion Lt. I,
Ekonomi dan selaku Pejabat Kampus IPB 048/IT3.41/SPK-
Manajemen (FEM) - Pekerjaan Beton Pembuat Komitmen Bogor
Readymix IPB/BPPTN/2015
Institut Pertanian
Bogor
- Pekerjaan Pasangan Tanggal
Dinding
3-Jul-15
- Pekerjaan Pasangan
Lantai

- Pekerjaan Kusen
Alumunium

- Pekerjaan Plafond
- Pekerjaan Plumbing
- Pekerjaan Listrik
- Pekerjaan Atap
- Pekerjaan Turap
Batu Kali

- Pekerjaan Luar
Bangunan

- Pekerjaan Pemadam
Kebakaran

- Pekerjaan
Pengecatan
3 Penyelesaian - Pekerjaan Beton Jakarta Timur Sarjoko, Kepala Jl. Jend. Gatot Nomor 14,078,204,000.00 15-Dec-15 15-Dec-15
Rehabilitasi Total Readymix Bidang Prasardik Subroto Kav. 40-
Gedung SMPN 252 Dinas Pendidikan 41 Jakarta
- Pekerjaan Dinding Provinsi DKI Jakarta Selatan 6412/-076.742
dan Plester selaku Pejabat
- Pekerjaan Lantai Pembuat Komitmen
dan Pelapis Dinding Tanggal
- Pekerjaan Kusen 11-Sep-15
Alumunium
- Pekerjaan Plafond
- Pekerjaan Kuda-
kuda Baja dan Atap
- Pekerjaan
Pengecatan
- Pekerjaan Listrik dan
AC
- Pekerjaan Plumbing
- Pekerjaan Halaman

4 Belanja Modal - Pekerjaan Tiang Jakarta Selatan Made Suarjaya, SH. Jakarta Pusat Nomor 3,150,435,607.00 12-Dec-15 12-Dec-15
Pengadaan Pancang Sekretaris Dinas
Konstruksi / Pelayanan Pajak
Pembelian Gedung - Pekerjaan Beton Provinsi DKI Jakarta 989/-076.35
Kantor Readymix selaku Pejabat
Pembangunan Pembuat Komitmen
Gedung UPPD Kec. - Pekerjaan Urugan
Pasar Minggu Tanah
Tanggal
- Pekerjaan Pasangan 25-Sep-15
dan Plesteran

- Pekerjaan Lantai
- Pekerjaan Kusen
Alumunium dan Partisi

- Pekerjaan Plafond
- Pekerjaan Kuda-
kuda Baja dan Atap

- Pekerjaan
Pengecatan

- Pekerjaan Halaman
- Pekerjaan Pagar
- Pekerjaan Plumbing
- Pekerjaan Listrik
5 Penyelesaian - Pekerjaan DKI Jakarta Slamet D. Sutarno, Jl. Dr. Sumarno Nomor 2,432,616,000.00 15-Dec-15 15-Dec-15
Perawatan Gedung Bongkaran Atap, SAP. Fungsional Blok D Lt. IV
SMKN 105 Keramik, Kusen, Umum Seksi Jakarta 3390/1.712.3/20-10-
Dinding Prasarana Dan 2015
Sarana Pendidikan
- Pekerjaan Pasangan Suku Dinas
Keramik Pendidikan Wilayah Tanggal
II Kota Administrasi
- Pekerjaan Pasangan Jakarta Timur selaku 20-Oct-15
Kusen dan Pintu Pejabat Pembuat
Komitmen
- Pekerjaan Kuda-
kuda Baja dan Atap

- Pekerjaan
Pengecatan

6 Penyelesaian - Pekerjaan Beton Jl. Marunda Pulo Didi Sugandhi, Jl. Jend. Gatot Nomor 6,400,304,000.00 16-Dec-13 16-Dec-13 ###
Rehabilitasi Total Readymix Rt.01/01 Kel. Kepala Bidang Subroto Kav. 40-
Gedung SDN Marunda Cilincing Prasarana Dan 41 Jakarta 5039/-076.742
Marunda 02 - Pekerjaan Pasangan - Jakarta Utara Sarana Dinas Selatan
(Relokasi) Dinding Pendidikan Provinsi Tanggal
- Pekerjaan Kusen DKI Jakarta 1-Jul-13
dan Pintu
- Pekerjaan Kuda-
kuda Baja dan Atap
- Pekerjaan
Pengecatan
- Pekerjaan Listrik
- Pekerjaan Plumbing
- Pekerjaan Luar
Gedung
K. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat

Kontrak Progres Terakhir
Nama Paket Bidang/Sub Komitmen
No. Lokasi
Pekerjaan Bidang Pekerjaan
Alamat / No. Nomor / Kontrak Prestasi
Nama Nilai ( Rp.)
Telepon Tanggal (rencana) Kerja (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

N I H I L
L. Modal Kerja

Surat dukungan keuangan dari Bank :

Nomor : 0345/SKDKB/TNA/VI/CS/2016/0352

Tanggal : 07 Juni 2016

Nama Bank : DKI Cabang Tanah Abang

Nilai : Rp 8,009,857,000.00
(Delapan Milyar Sembilan Juta Delapan Ratus Lima Puluh Tujuh Ribu Rupiah)

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi
administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan
secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Jakarta, 10 Juni 2016

PT. REMBIGA INDAH

Kusnandar, SE
Direktur
 PERHITUNGAN KD (KEMAMPUAN DASAR)

KD = 3 x NPt
136,800,000,000.00 = 3 x 45,600,000,000.00

Keterangan
NPt = Nilai Pengalaman tertinggi pada sub bidang pekerjaan yang
sesuai dalam 10 (sepuluh) tahun terakhir

Jakarta, 10 Juni 2016

PT. REMBIGA INDAH

Kusnandar, SE
Direktur
 SISA KEMAMPUAN KEUANGAN (SKK)
SISA KEMAMPUAN PAKET (SKP)

1. SISA KEMAMPUAN KEUANGAN (SKK)

SKK = KK - Jumlah Nilai Paket Kegiatan yang sedang dikerjakan
= Rp. 142,455,453,000.00 - -
= Rp. 142,455,453,000.00
KEMAMPUAN KEUANGAN
KK = Fp X MK
= 7 X Rp. 20,350,779,000.00
= Rp. 142,455,453,000.00

Fp = Faktor Perputaran Modal, menurut Kualifikasi Perusahaan (lihat tabel)

MK = Modal Kerja

MODAL KERJA
MK = Fl x KB
= 0,6 X Rp. 33,917,965,000.00
= Rp. 20,350,779,000.00
Fl = Faktor Likuidasi, menurut Kualifikasi Perusahaan (lihat tabel)
KB = Kekayaan Bersih

2. SISA KEMAMPUAN PAKET (SKP)

SKP = KP - P (jumlah paket yang sedang dikerjakan)
SKP = 6 - 0
= 6

PERNYATAAN
Apabila kelak dikemudian hari ternyata kami mengisi dan memberikan keterangan palsu mengenai DATA
PERUSAHAAN tersebut diatas tidak benar, maka kami bersedia menanggung resiko dan akibatnya.

Jakarta, 10 Juni 2016

PT. REMBIGA INDAH

Kusnandar, SE
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DATA / DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Perusahaan : PT. REMBIGA INDAH

Dalam hal ini diwakili oleh : Kusnandar, SE
Jabatan : Direktur
Alamat Perusahaan : Ruko Mega Grosir Cempaka Mas Blok D No. 8
Jl. Letjen Suprapto, Jakarta Pusat
N.P.W.P : 01.359.124.3-027.000

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa

1 Semua data dokumen tentang kompetensi dan kemampuan adalah benar.

2 Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan
tidak benar, maka kami bersedia dikenai sanksi moral sanksi administrasi dan
dikenakan sanksi untuk tidak di ikutsertakan pada paket Rehab Berat Kantor Lurah
Kartini Jakarta Pusat Pada Kelompok Kerja ( POKJA ) JP-D1,UPPBJ Kota
Administrasi Jakarta Pusat, serta dimasukkan pada Daftar Sanksi Perusahaan atau
dikeluarkan dari Daftar Registrasi Perusahaan.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab.

Jakarta, 10 Juni 2016

Yang Membuat Pernyataan
PT. REMBIGA INDAH

Kusnandar, SE
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT APABILA PELAKSANAAN FISIK DIBATALKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kusnandar, SE
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : PT. REMBIGA INDAH
Alamat : Ruko Mega Grosir Cempaka Mas Blok D No. 8
Jl. Letjen Suprapto, Jakarta Pusat
Telepon/Fax : 021 - 42883060
Email : rembiga_indah@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya/perusahaan saya tidak akan menuntut bilamana
pelaksanaan fisik Rehab Total Gedung Rumah Sakit Umum Kelas D di DKI Jakarta pada Pokja
Tertentu 5 Badan Pelayanan Pengadaan Barang/Jasa Provinsi DKI Jakarta tersebut dibatalkan
pelaksanaannya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab.

Jakarta, 10 Juni 2016

Yang Membuat Pernyataan
PT. REMBIGA INDAH

Meterai
6000

Kusnandar, SE
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
BERTANGGUNG JAWAB TERHADAP KONSTRUKSI DED

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kusnandar, SE
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : PT. REMBIGA INDAH
Alamat : Ruko Mega Grosir Cempaka Mas Blok D No. 8
Jl. Letjen Suprapto, Jakarta Pusat
Telepon/Fax : 021 - 42883060
Email : rembiga_indah@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya/perusahaan saya bertanggung jawab terhadap

konstruksi DED pelaksanaan Pengadaan Pekerjaan Konstruksi Design & Build Rehab Berat Gedung
Sekolah Sudin Pendidikan tersebut dibatalkan pelaksanaannya.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan
rohani tanpa tekanan dan paksaan dari Pihak manapun serta dapat dipertanggung jawabkan.

Jakarta, 10 Juni 2016

Yang Membuat Pernyataan
PT. REMBIGA INDAH

Meterai
6000

Kusnandar, SE
Direktur
3. Neraca Perusahaan Per Tanggal 31 Desember Tahun 2015

Jumlah Jumlah
AKTIVA KEWAJIBAN & EKUITAS
(Dalam Rupiah) (Dalam Rupiah)

AKTIVA LANCAR KEWAJIBAN

Kas & Setara Kas 15,955,796,000 Kewajiban Jangka Pendek
Piutang Usaha - Hutang Usaha 4,682,645,240
Biaya Dibayar dimuka - Hutang Biaya 8,500,000,000
Pekerjaan Dalam Pelaksanaan - Hutang Pajak 449,620
Pajak Dibayar Dimuka - Jumlah Kewajiban Jangka Pendek 13,183,094,860
Jumlah Aktiva Lancar 15,955,796,000
Kewajiban Jangka Panjang
AKTIVA TETAP Hutang Pemegang Saham -
Inventaris dan Peralatan Kantor 3,465,267,990
Bangunan dan Peralatan Proyek - EKUITAS
Modal Saham 1,500,000,000
Total Harga Perolehan - Selisih Penilaian Kembali Aktiva Tetap 1,264,415,841
Akumulasi Penyusutan - Laba Ditahan (2,530,073,965)
Laba Tahun Berjalan 6,003,627,254

3,465,267,990
Jumlah Ekuitas 6,237,969,130

TOTAL AKTIVA 19,421,063,990 Jumlah 19,421,063,990

Jakarta, 10 Juni 2016

PT. REMBIGA INDAH

Kusnandar, SE
Direktur
 DAFTAR PENGALAMAN PEKERJAAN
PT. REMBIGA INDAH

Kontrak*)
Bidang / Sub Bidang Pemberi Tugas/Penanggung Jasa
No. Jenis Pekerjaan Lokasi Nomor/Tanggal Nilai Kontrak Tgl. Selesai
Pekerjaan
Instansi Alamat Kontrak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

Tahun 2015
1 Pembangunan Uji Truck dan Bangunan Gedung / Jasa
Bus Pelaksana Untuk Konstruksi
Bangunan Gedung Lainnya
(BG009) & Instalasi Mekanikal
dan Elektrikal / Jasa Instalasi
Tenaga Listrik Gedung dan
Pabrik (EL010)
Balai Pengujian Laik Mohammad Syafrizal, Jl. Raya Setu, 206/PPK/BPLJSKB/IX/2 Rp. 4,482,661,000.00 21-Dec-15
Jalan dan Sertifkasi ST, MSi. Selaku Cibuntu, Cibitung, 015 Tanggal 08
Kendaraan Pejabat Pembuat Bekasi. September 2015
Bermotor, Jl. Raya Komitmen Kementerian
Setu, Cibuntu, Perhubungan Direktorat
Cibitung, Bekasi. Jenderal Perhubungan
Darat, Satuan Kerja
Balai Pengujian Laik
Jalan dan Sertifkasi
Kendaraan Bermotor

2 Pembangunan Gedung Bangunan Gedung / Jasa Kampus IPB Bogor Dr. Cahyono Tri Gd. Andi Hakim 048/IT3.41/SPK- Rp. 45,600,000,000.00 29-Dec-15
Fakultas Ekonomi dan Pelaksana Konstruksi Wibowo, SE, MM Nasoetion Lt. I, IPB/BPPTN/2015
Manajemen (FEM) Institut Bangunan Pendidikan selaku Pejabat Kampus IPB Bogor Tanggal 03 Juli 2015
Pertanian Bogor (BG007) & Instalasi Mekanikal Pembuat Komitmen
dan Elektrikal / Jasa Instalasi
Tenaga Listrik Gedung dan
Pabrik (EL010), Jasa
Pelaksana Konstruksi
Pemasangan Pipa Air
(Plumbing) dalam Bangunan
dan Saluran (MK002)

3 Penyelesaian Rehabilitasi
Total Gedung SMPN 252
Bangunan Gedung / Jasa Jakarta Timur Sarjoko, Kepala Bidang Jl. Jend. Gatot 6412/-076.742 Tanggal Rp. 14,078,204,000.00 15-Dec-15
Pelaksanaan Konstruksi Prasardik Dinas Subroto Kav. 40-41 11 September 2015
Bangunan Pendidikan Pendidikan Provinsi Jakarta Selatan
(BG007) DKI Jakarta selaku
Pejabat Pembuat
Komitmen

Dftr-Pengalaman terbaru 41

No. Jenis Pekerjaan
(1) (2)
4 Belanja Modal Pengadaan
Konstruksi / Pembelian
Gedung Kantor
Pembangunan Gedung UPPD
Kec. Pasar Minggu
5 Penyelesaian Perawatan
Gedung SMKN 105
Tahun 2013
1 Penyelesaian Rehabilitasi
Total Gedung SDN Marunda
02 (Relokasi)
Tahun 2012
Dftr-Pengalaman terbaru
Kontrak*)
Bidang / Sub Bidang Pemberi Tugas/Penanggung Jasa
Lokasi Nomor/Tanggal Nilai Kontrak Tgl. Selesai
Pekerjaan
Instansi Alamat Kontrak
(3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Bangunan Gedung / Jasa Jakarta Selatan Made Suarjaya, SH. Jakarta Pusat 989/-076.35 Tanggal 25 Rp. 3,150,435,607.00 12-Dec-15
Pelaksanaan untuk Konstruksi Sekretaris Dinas September 2015
Bangunan Gedung Lainnya Pelayanan Pajak
(BG009) & Instalasi Mekanikal Provinsi DKI Jakarta
dan Elektrikal / Jasa selaku Pejabat
Pelaksana Konstruksi Pembuat Komitmen
Instalasi Pembangkit Tenaga
Listrik Semua Daya (EL001)
Bangunan Gedung / Jasa DKI Jakarta Slamet D. Sutarno, Jl. Dr. Sumarno 3390/1.712.3/20-10- Rp. 2,432,616,000.00 15-Dec-15
Pelaksana Konstruksi SAP. Fungsional Umum Blok D Lt. IV 2015 Tanggal 20
Bangunan Pendidikan Seksi Prasarana Dan Jakarta Oktober 2015
(BG007) Sarana Pendidikan
Suku Dinas Pendidikan
Wilayah II Kota
Administrasi Jakarta
Timur selaku Pejabat
Pembuat Komitmen
Arsitektur / Bangunan- Jl. Marunda Pulo Didi Sugandhi, Kepala Jl. Jend. Gatot 5039/-076.742 Tanggal Rp. 6,400,304,000.00 16-Dec-13
bangunan non perumahan Rt.01/01 Kel. Bidang Prasarana Dan Subroto Kav. 40-41 01 Juli 2013
lainnya, termasuk Marunda Cilincing - Sarana Dinas Jakarta Selatan
perawatannya (21005) Jakarta Utara Pendidikan Provinsi
DKI Jakarta
42

No. Jenis Pekerjaan
(1) (2)
1 Rehabilitasi Total Gedung
SDN Marunda 02 (Relokasi)
2 Lanjutan Penyelesaian
Rehabilitasi Total Gedung
SMKN 28
3 Rehab Lanjutan Panti Sosial
Pamardi Putra Khusnul
Khotimah
4 Lanjutan Penyelesaian
Rehabilitasi Total Gedung
SMKN Terpadu Cengkareng
5 Penataan RTH Jl. Pagelarang Arsitektur / Pertamanan,
Rt.06/01, Cipayung - Jakarta termasuk perawatannya
Timur (21007)
Dftr-Pengalaman terbaru
Kontrak*)
Bidang / Sub Bidang Pemberi Tugas/Penanggung Jasa
Lokasi Nomor/Tanggal Nilai Kontrak Tgl. Selesai
Pekerjaan
Instansi Alamat Kontrak
(3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Arsitektur / Bangunan- Jl. Marunda Pulo Didi Sugandhi, Kepala Jl. Jend. Gatot 5884/-076.742 Tanggal Rp. 6,271,826,000.00 15-Dec-12
bangunan non perumahan Rt.01/01 Kel. Bidang Sarana dan Subroto Kav. 40-41 20 Juli 2012
lainnya, termasuk Marunda Cilincing Prasarana Pendidikan Jakarta Selatan
perawatannya (21005) Dinas Pendidikan
Provinsi DKI Jakarta
Arsitektur / Bangunan- Jl. Maritim No.26 H.Abdul Hamid. S.Mi, Jl. Jend. Gatot 8257/-076.742 Tanggal Rp. 5,071,388,000.00 13-Dec-12
bangunan non perumahan Kel. Cilandak Kec. PLH. Kepala Bidang Subroto Kav. 40-41 15 Oktober 2012
lainnya, termasuk Pasar Minggu Sarana dan Prasarana Jakarta Selatan
perawatannya (21005) Jakarta Selatan Pendidikan Dinas
Pendidikan Provinsi
DKI Jakarta
Arsitektur / Bangunan- Jl. Babakan III H. Tarmijo Damanik, Jl. Gunung Sahari 1271.1/-076.34 Tanggal Rp. 4,641,835,000.00 5-Dec-12
bangunan non perumahan Serpong, Tangerang AKS, MM, Kepala II No.6 Jakarta 17 Juli 2012
lainnya, termasuk Bidang Pengembangan Pusat
perawatannya (21005) Usaha Kesejahteraan
Sosial Dinas Sosial
Provinsi DKI Jakarta
Arsitektur / Bangunan- Jl. Flamboyan kel. H.Abdul Hamid. S.Mi, Jl. Jend. Gatot 8227/-076.742 Tanggal Rp. 2,649,240,000.00 13-Dec-12
bangunan non perumahan Cengkareng Barat PLH. Kepala Bidang Subroto Kav. 40-41 12 Oktober 2012
lainnya, termasuk Kec. Cengkareng Sarana dan Prasarana Jakarta Selatan
perawatannya (21005) Jakarta Barat Pendidikan Dinas
Pendidikan Provinsi
DKI Jakarta
Jl. Pagelarang Ir. Linda Mulyani, Msi, Jl. Aipda KS Tubun 4014/1.795.221 Tanggal Rp. 2,101,041,532.00 20-Oct-12
Rt.06/01, Cipayung - Kepala Bidang Jalur No.1 Jakarta Pusat 30 April 2012
Jakarta Timur Kota Selaku Pejabat
Pembuat Komitmen
Dinas Pertamanan dan
Pemakaman Provinsi
DKI Jakarta
43

No. Jenis Pekerjaan
(1) (2)
6 Penataan PHU Jl. Sepat I
Rt.010/007 Kel. Kebagusan
Kec. Pasar Minggu Jakarta
Selatan
Tahun 2011
1 Pembangunan Baru Gedung
SMKN Terpadu
2 Penggantian Lift Gedung
Kantor
3 Pengembangan Puskesmas
Rawa Inap Kec Cilincing
4 Rehabilitasi Gedung Sapta
Taruna
Dftr-Pengalaman terbaru
Bidang / Sub Bidang
Pekerjaan
(3)
Arsitektur / Pertamanan,
termasuk perawatannya
(21007)
Arsitektur / Bangunan-
bangunan non perumahan
lainnya, termasuk
perawatannya (21005)
Mekanikal / Instalasi lift dan
escalator, termasuk
perawatannya (23005)
Arsitektur / Bangunan-
bangunan non perumahan
lainnya, termasuk
perawatannya (21005), Sipil /
Pekerjaan Konstruksi Baja
(22206) dan Mekanikal /
Instalasi lift dan escalator,
termasuk perawatannya
(23005)
Arsitektur / Bangunan-
bangunan non perumahan
lainnya, termasuk
perawatannya (21005)
Kontrak*)
Pemberi Tugas/Penanggung Jasa
Lokasi Nomor/Tanggal Nilai Kontrak Tgl. Selesai
Instansi Alamat Kontrak
(4) (5) (6) (7) (8) (9)
Jl. Sepat I Ir. Linda Mulyani, Msi, Jl. Aipda KS Tubun 7553/1.795.221 Tanggal Rp. 2,046,495,779.00 20-Oct-12
Rt.010/007 Kel. Kepala Bidang Jalur No.1 Jakarta Pusat 19 Juli 2012
Kebagusan Kec. Kota Selaku Pejabat
Pasar Minggu Pembuat Komitmen
Jakarta Selatan Dinas Pertamanan dan
Pemakaman Provinsi
DKI Jakarta
Jakarta Barat Didi Sugandhi, Kepala Jl. Jend. Gatot 4522/-076.742 Tanggal Rp. 17,651,634,000.00 13-Dec-11
Bidang Sarana dan Subroto Kav. 40-41 22 Juli 2011
Prasarana Pendidikan Jakarta Selatan
Dinas Pendidikan
Provinsi DKI Jakarta
Gedung Dinas Sisial Susana Budi Jl. Gunung Sahari 3258/-077.922 Tanggal Rp. 2,584,769,000.00 11-Nov-11
Jakarta Pusat Susilowati, Sekretaris II No. 6 Jakarta 22 Agustus 2011
Dinas Sosial Provinsi Pusat
DKI Jakarta
Jakarta Utara Dra. Nora Siallagan. Jl. Laksda Yos 9065/-077.922 Tanggal Rp. 7,597,205,458.00 24-Nov-11
Apt, Pejabat Pembuat Sudarso No. 27-29 25 Juli 2011
Komitmen Suku Dinas Kota Administrasi
Kesehatan Kota Jakarta Utara
Administrasi Jakarta
Utara
Jakarta Timur Drs. Supratono, M.Si, Jl. Patimura No. 20 KU.03.08/03/K/RG- Rp. 7,875,970,000.00 25-Dec-11
Pejabat Pembuat Ged. SDA Lt. III STT/PPK/IX/2001,
Komitmen Setker Kebayoran Baru Tanggal 28 September
Setditjen Sumber Daya Jakarta Selatan 2011
Air
44
 Kontrak*)
Bidang / Sub Bidang Pemberi Tugas/Penanggung Jasa
No. Jenis Pekerjaan Lokasi Nomor/Tanggal Nilai Kontrak Tgl. Selesai
Pekerjaan
Instansi Alamat Kontrak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
5 Pembangunan Sarana Taman Arsitektur / Bangunan- Jl. Sulaiman No. 50 Ir. M. Mulyadi, Kepala Jl. Sulaiman No. 50 62/-1.823.143 Tanggal Rp. 12,099,050,000.00 11-Dec-11
Anggrek Ragunan Tahap II bangunan non perumahan Kebon Jeruk Jakarta UPT Pusat Promosi Kebon Jeruk 15 Juli 2011
lainnya, termasuk Barat dan Pemasaran Hasil Jakarta Barat
perawatannya (21005) dan Pertanian dan Hasil
Sipil / Pekerjaan Hutan Dinas Kelautan
Pemancangan (22201) dan Pertanian Provinsi
DKI Jakarta

Tahun 2010
1 Pembangunan dan Penataan Kota Depok Drs. H. DUDI Kantor Dinas Tata 602/04/KPA/Kontrak/Pas Rp. 1,140,414,000.00 18-Dec-10
Pasar Cisalak Kota Depok Arsitektur / Bangunan- KUSNADI, Kepala Ruang dan ar.Cisalak/X/DTRK/2010
bangunan non perumahan Bidang Permukiman Permukiman Kota Tanggal 20 Oktober
lainnya, termasuk dan Tata Bangunan Depok Jl. 2010
perawatannya (21005) Margonda Raya
No. 54 Kota Depok

2 Rehab Berat Puskesmas Arsitektur / Bangunan- Jakarta Utara Maralintang Hasibuan. Jl. Yos Sudarso No. 8431/-077.922 Tanggal Rp. 1,198,429,000.00 15-Dec-10
Kelurahaan Rorotan bangunan non perumahan S. Sos, Pejabat 27-29 Jakarta 20 September 2010
lainnya, termasuk Pembuat Komitmen
perawatannya (21005) Suku Dinas Kesehatan
Jakarta Utara

3 Penggantian Wallpaper Arsitektur / Interior (21103) Kantor Walikota Drs. Aryo Damar. P, Jl. Raya 2368/076.35 Tanggal 1 Rp. 1,615,546,900.00 15-Dec-10
Gedung Blok A Kantor Jakarta Barat, Jl. Plh. Kepala Bagian Kembangan No. 2 Nopember 2010
Walikota Jakarta Barat Raya Kembangan Umum dan Protokol Jakarta Barat Lt. V
Jakarta Barat Setko Adm Jakarta
Barat

4 Rehab Total SDN Jati 03/04
Arsitektur / Bangunan-
bangunan non perumahan
lainnya, termasuk
perawatannya (21005)
Kel. Jati, Kec. Pulo Didi Sugandhi, Kepala Jl. Jend. Gatot 5955/-076.742 Tanggal 2 Rp. 4,512,200,000.00 15-Dec-10
Gadung Kota Bidang Sarana dan Subroto Kav. 40-41 September 2010
Administrasi Jakarta Prasarana Pendidikan Jakarta Selatan
Timur Dinas Pendidikan
Provinsi DKI Jakarta

Dftr-Pengalaman terbaru 45
 Kontrak*)
Bidang / Sub Bidang Pemberi Tugas/Penanggung Jasa
No. Jenis Pekerjaan Lokasi Nomor/Tanggal Nilai Kontrak Tgl. Selesai
Pekerjaan
Instansi Alamat Kontrak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
5 Pembangunan Sarana Taman Arsitektur / Bangunan- Jl. Sulaiman No. 50 Ir. M. Mulyadi, Kepala Jl. Sulaiman No. 50 61/-1.823.143 Tanggal Rp. 9,024,554,000.00 15-Dec-10
Anggrek Ragunan Tahap I bangunan non perumahan Kebon Jeruk Jakarta UPT Pusat Promosi Kebon Jeruk 19 Juli 2010
lainnya, termasuk Barat dan Pemasaran Hasil Jakarta Barat
perawatannya (21005) dan Pertanian dan Hasil
Sipil / Pekerjaan Hutan Dinas Kelautan
Pemancangan (22201) dan Pertanian Provinsi
DKI Jakarta

6 Pemeliharaan Bibit dan Pohon Tata Lingkungan / Reboisasi / DKI Jakarta Ir. Hj. Ida Herawati, Jl. Harsono RM No. 227/-077.922 Tanggal 1 Rp. 1,140,833,400.00 31-Dec-10
Induk Penghijauan, termasuk MM, Kepala UPT Balai 1 Ragunan Jakarta Juli 2010
perawatannya (25007) Benih Induk Pertanian Selatan
dan Kehutanan Dinas
Kelautan dan Pertanian
Provinsi DKI Jakarta

7 Pembangunan Gedung Arsitektur / Bangunan- Jl. Basuki Rahmat Dody Gunawan Yusuf, Jl. Basuki Rahmat 239/PPK-054/IV/2010 Rp. 5,294,466,000.00 4-Nov-10
Kantor BPS Provinsi Lampung bangunan non perumahan No. 54 Bandar S. Si, Pejabat Pembuat No. 54 Teluk Tanggal 8 April 2010
lainnya, termasuk Lampung Komitmen Anggaran Betung Bandar
perawatannya (21005) 054 BPS Provinsi Lampung
Lampung

8 Rehabilitasi Gedung Biro Arsitektur / Interior (21103) Jl. Medan Merdeka Drs. Teguh Setyabudi, Jl. Medan Merdeka 602/2562.A/BU/XI/2010 Rp. 745,425,000.00 25-Dec-10
Kepegawaian Utara 7 Jakarta M. Pd. Kepala Biro Utara 7 Jakarta Tanggal 26 November
Pusat Umum Sekretariat Pusat 2010
Jenderal Kementerian
Dalam Negeri Republik
Indonesia

9 Pembangunan Gedung Arsitektur / Bangunan-
Kantor Distrik Navigasi bangunan non perumahan
Sibolga lainnya, termasuk
perawatannya (21005)
Sibolga Herman Makruf. Jl. Horas Sibolga HH.486/1/9/DNG.Sbg-10 Rp. 1,392,575,000.00 16-Dec-10
Pejabat Pembuat Tanggal 2 Agustus 2010
Komitmen Satuan Kerja & HH.486/1/15/ADD-
Distrik Navigasi Sibolga I/DNG.Sbg-10 Tanggal
31 Agustus 2010

Dftr-Pengalaman terbaru 46
 Kontrak*)
Bidang / Sub Bidang Pemberi Tugas/Penanggung Jasa
No. Jenis Pekerjaan Lokasi Nomor/Tanggal Nilai Kontrak Tgl. Selesai
Pekerjaan
Instansi Alamat Kontrak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
10 Pembangunan Markas Arsitektur / Bangunan- Balai Konservasi Ir. Muslim Arief Balai Konservasi SPK.4805/IV-K.10/DIPA- Rp. 8,391,570,000.00 28-Dec-10
Komando Satuan Polisi bangunan non perumahan Sumber Daya Alam Toengkagie. Kuasa Sumber Daya Alam 29/2010 Tanggal 29
Kehutanan Reaksi Cepat lainnya, termasuk (KSDA) Provinsi DKI Pengguna Anggaran (KSDA) Provinsi September 2010
(SPORC) perawatannya (21005), Sipil / Jakarta Satker Balai Konservasi DKI Jakarta
Pekerjaan Pemancangan Sumber Daya Alam
(22201) dan Pekerjaan Provinsi DKI Jakarta
Konstruksi Baja (22206)

Jakarta, 10 Juni 2016

PT. REMBIGA INDAH

Kusnandar, SE
Direktur

Dftr-Pengalaman terbaru 47
Tgl. Selesai Menurut
Keterangan
(10)

Baik

Baik

Baik

Dftr-Pengalaman terbaru 48
Tgl. Selesai Menurut
Keterangan
(10)
Baik

Baik

Baik

Dftr-Pengalaman terbaru 49
Tgl. Selesai Menurut
Keterangan
(10)
Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Dftr-Pengalaman terbaru 50
Tgl. Selesai Menurut
Keterangan
(10)
Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Dftr-Pengalaman terbaru 51
Tgl. Selesai Menurut
Keterangan
(10)
Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Dftr-Pengalaman terbaru 52
Tgl. Selesai Menurut
Keterangan
(10)
Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Dftr-Pengalaman terbaru 53
Tgl. Selesai Menurut
Keterangan
(10)
Baik

Dftr-Pengalaman terbaru 54