KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN

BALAI DIKLAT KEHUTANAN BOGOR

Jl.Prada Samlawi , Kec. Rumpin Bogor , E-mail: bdkrumpin@gmail.com

Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

:
:
:
:

S.52 /BDK-2.Prog/2016
Segera
1 ( satu ) berkas
Rencana Pelaksanaan Diklat Tahun 2016

15 Januari 2016

Yth. : 1. Kepala UPT Lingkup Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan Provinsi Lampung,
Bangka Belitung, Banten, DKI Jakarta dan Kalimantan Barat (daftar terlampir);
2. Kepala Dinas Provinsi, Kabupaten/Kota yang menangani bidang Kehutanan Lingkup
Provinsi Lampung, Bangka Belitung, Banten, DKI Jakarta dan Kalimantan Barat (daftar
terlampir);
3. Kepala KPH Lingkup Provinsi Lampung, Bangka Belitung, Banten dan Kalimantan Barat
(daftar terlampir);
4. Sekretariat Bakorluh, BP4K Kabupaten/Kota Lingkup Provinsi Lampung, Bangka
Belitung, Banten, DKI Jakarta dan Kalimantan Barat (daftar terlampir);
5. Kepala BPLHD Provinsi, Kabupaten/Kota yang menangani bidang Lingkungan Hidup
Lingkup Provinsi Lampung, Bangka Belitung, Banten, DKI Jakarta dan Kalimantan Barat
(daftar terlampir).
di TEMPAT KEDUDUKAN

Sehubungan dengan rencana pelaksanaan Diklat Tahun 2016, bersama ini dengan
hormat kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Pada tahun 2016 Balai Diklat Kehutanan Bogor akan menyelenggarakan diklat sebanyak 16
jenis diklat (23 angkatan) yang terdiri dari diklat fungsional, teknis dan administrasi bidang
kehutanan (11 angkatan), diklat fungsional dan teknis bidang lingkungan hidup (4 angkatan)
serta Diklat bagi Bakti Rimbawan (8 angkatan). Adapun jenis dan rincian pelaksanaan diklat
sebagaimana tercantum pada Lampiran 2.
2. Diharapkan Bapak/Ibu/Saudara dapat menyampaikan usulan nama calon peserta yang
memenuhi persyaratan untuk mengikuti jenis diklat yang sesuai kebutuhan unit kerja masingmasing.
3. Usulan nama calon peserta agar segera dapat disampaikan ke Balai Diklat Kehutanan Bogor
pada kesempatan pertama, sebagaimana format pada Lampiran 3, melalui alamat BDK Bogor
atau e-mail: spkd.bdkbogor@gmail.com. Usulan calon peserta yang kami terima akan
diseleksi dan ditetapkan sesuai target calon peserta berdasarkan ketersediaan anggaran dan
persyaratan calon peserta. Pemanggilan calon peserta melalui surat pemanggilan akan
disampaikan 3 minggu sebelum pelaksanaan diklat dilaksanakan.
4. Mengingat keterbatasan program diklat yang didanai oleh Balai Diklat Kehutanan Bogor, kami
informasikan bahwa Balai Diklat Kehutanan Bogor membuka peluang kerjasama diklat sesuai
kebutuhan instansi. Kami mengharapkan masing-masing unit kerja dapat mengalokasikan
anggaran diklat kerjasama dimaksud yang pelaksanaannya dikoordinasikan dengan Pusat
Diklat SDM Lingkungan Hidup dan Kehutanan c.q. Balai Diklat Kehutanan Bogor.
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala Balai,

Ir. Karmin, M.Sc.

NIP. 19590204 198603 1 001
Tembusan :
1. Sekretaris Badan Penyuluhan dan Pengembangan SDM di Jakarta.
2. Kepala Pusat Diklat SDM LHK di Bogor.
3. Kepala Pusat Pengendalian Pembangunan Ekoregion Wilayah Jawa di Yogyakarta.
4. Kepala Pusat pengendalian Pembangunan Ekoregion Wilayah Sumatera di Pekanbaru.
5. Kepala Pusat Pengendalian Pembangunan Ekoregion Wilayah Kalimantan di Balikpapan.

Lampiran 2 : Surat Kepala Balai Diklat Kehutanan Bogor

Nomor
: S.52/BDK-2.Prog/2016
Tanggal
: 15 Januari 2016
DAFTAR NAMA UNIT KERJA WILAYAH PELAYANAN BDK BOGOR
I.

UPT Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan Provinsi Bangka Belitung

1. Balai Pengelolaan DAS Baturusa Cerucuk Pangkalpinang
2. Balai Pemantapan Kawasan Hutan Wilayah XIII Pangkalpinang

II. UPT Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan Provinsi Lampung

1. Balai Konservasi Sumberdaya Hutan Lampung
2. Balai Taman Nasional Way Kambas
3. Balai Besar Taman Nasional Bukit Barisan Selatan
4. Balai Pengelolaan DAS Way Seputih Way Sekampung
5. Balai Pemantauan Pemanfaatan Hutan Produksi Wilayah VI Bandar Lampung
6. Balai Balai Pemantapan Kawasan Hutan Wilayah XX Bandar Lampung
III. UPT Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan Provinsi Kalimantan Barat
1. Balai Konservasi Sumberdaya Hutan Pontianak
2. Balai Besar Taman Nasional Betung Kerihun
3. Balai Taman Nasional Bukit Baka Bukit Raya
4. Balai Taman Nasional Gunung Palung
5. Balai Taman Nasional Danau Sentarum
6. Balai Pengelolaan DAS Kapuas Pontianak
7. Balai Pemantauan Pemanfaatan Hutan Produksi Wilayah X Pontianak
8. Balai Pemantapan Kawasan Hutan Wilayah III Pontianak
IV. UPT Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan Provinsi Banten
1. Balai Taman Nasional Ujung Kulon
V. UPT Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan DKI Jakarta
1. Balai Konservasi Sumberdaya Hutan DKI Jakarta
2. Balai Taman Nasional Kepulauan Seribu
3. Balai Pemantauan Pemanfaatan Hutan Produksi Wilayah VII DKI Jakarta
VI. Dinas Kehutanan Provinsi / Kab / Kota
A. Propinsi Lampung
1. Dinas Kehutanan Provinsi Lampung
2. Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Way Kanan
3. Dinas Kehutanan dan Perkebunan kab. Tulang Bawang
4. Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Lampung Timur
5. Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Lampung Tengah
6. Dinas Kehutanan Kab. Lampung Selatan
7. Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Lampung Utara
8. Dinas Kehutanan Kab. Lampung Barat
9. Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Tanggamus
10. Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Pesawaran
11. Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Pringsewu
12. Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Tulang Bawang Barat
13. Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Pesisir Barat
B. Provinsi Bangka Belitung
1. Dinas Kehutanan Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
2. Dinas Pertanian dan Kehutanan Kab. Bangka
3. Dinas Pertanian dan Kehutanan Kab. Belitung
4. Dinas Pertanian dan Kehutanan Kab. Bangka Barat
5. Dinas Pertanian dan Kehutanan Kab. Bangka Selatan
6. Dinas Pertanian dan Kehutanan Kab. Bangka Tengah
7. Dinas Pertanian dan Kehutanan Kab. Belitung Timur
8. Dinas Tata Kota, Lingkungan Hidup dan Pertamanan Kodya Pangkal Pinang

C. Provinsi Banten
1. Dinas Kehutanan Provinsi Banten
2. Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Lebak
3. Dinas Kehutanan Kab. Pandeglang
4. Dinas Pertanian Kab. Serang
D. Provinsi DKI Jakarta
1. Dinas Kelautan, Pertanian dan Ketahanan Pangan Provinsi DKI Jakarta
2. Suku Dinas Pertanian dan Kehutanan Kota Administrasi Jakarta Timur
3. Suku Dinas Pertanian dan Kehutanan Kota Administrasi Jakarta Barat
4. Suku Dinas Pertanian dan Kehutanan Kota Administrasi Jakarta Utara
5. Suku Dinas Pertanian dan Kehutanan Kota Administrasi Jakarta Selatan
E. Provinsi Kalimantan Barat
1. Dinas Kehutanan Provinsi Kalimantan Barat
2. Dinas Peternakan, Perkebunan dan Kehutanan Kab. Pontianak
3. Dinas Perkebunan dan Kehutanan Kab. Kapuas Hulu
4. Dinas Kehutanan Kab. Ketapang
5. Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Landak
6. Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Bengkayang
7. Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Sambas
8. Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Sanggau
9. Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Melawai
10. Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Sintang
11. Dinas Perkebunan, Kehutanan dan Pertambangan Kab. Kubu Raya
12. Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Sekadau
13. Dinas Kehutanan Kab. Kayong Utara
14. Dinas Pertanian dan Kehutanan Kodya Singkawang
VII. BAKORLUH (mohon diteruskan kepada Badan Penyuluhan Kehutanan pada BP4K
Kabupaten/Kota lingkup Provinsi)
1. Sekretariat Badan Koordinasi Penyuluhan Pertanian, Perikanan dan Kehutanan Provinsi
Lampung
2. Sekretariat Badan Koordinasi Penyuluhan Pertanian, Perikanan dan Kehutanan Provinsi
Bangka Belitung
3. Badan Ketahanan Pangan dan Penyuluhan Provinsi Banten
4. Badan Ketahanan Pangan dan Penyuluhan Provinsi Kalimantan Barat
VIII.

KPH
1. KPHP Sintang (Sungai Marakai), Sintang Provinsi Kalimantan Barat
2. KPHP Kendawangan (Unit XXXII), Ketapang Provinsi Kalimantan Barat
3. KPHP Kapuas Hulu (Unit XVIII), Kapuas Hulu Provinsi Kalimantan Barat
4. KPHP Sungai Sembulan, Bangka Tengah Provinsi Bangka Belitung
5. KPHP Rambat Menduyung (Unit 1), Bangka Barat Provinsi Bangka Barat
6. KPHP Gunung Duren (Unit XIII), Belitung Timur Provinsi Bangka Belitung
7. KPHP Sigambir Kotawaringin (Unit IV), Bangka Provinsi Bangka Belitung
8. KPHP Register 47 Way Terusan, Lampung Tengah Provinsi Lampung
9. KPHL Batu Tegi, Lampung Barat, Lampung Tengah, Tanggamus Provinsi Lampung
10. KPHP Gedong Wani (Unit XVI) ,Lampung Selatan, Lampung Timur Provinsi Lampung
11. KPHP Muara Dua (Unit IV), Tulang Bawang, Way Kanan Provinsi Lampung
12. KPHL Kotaagung Utara (Unit X), Tanggamus Provinsi Lampung
13. KPHL Rajabasa (Unit XIV), Lampung Selatan Provinsi Lampung
14. KPHP Bukit Punggur (Unit III), Way Kanan Provinsi Lampung
15. KPHL Pesawaran (Unit XII), Pesawaran Provinsi Lampung
16. KPHP Sungai Buaya (Unit V), Mesuji Provinsi Lampung

IX. BADAN LINGKUNGAN HIDUP WILAYAH PPPE SUMATERA

1. BLHD Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
2. BLHD Kab. Belitung
3. Kantor Lingkungan Hidup Kab. Bangka Tengah
4. Badan Lingkungan Hidup Kab. Bangka
5. Badan Lingkungan Hidup Kota Pangkal Pinang
6. Badan Lingkungan Hidup Kab. Bangka Selatan
7. BLHD Kab. Belitung Timur
8. Kantor Pengelolaan Dampak Lingkungan Kab. Bangka Barat
9. Badan Pengelolaan LH Daerah Provinsi Lampung

10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.

Badan Pengelolaan dan Pengendalian LH Kota Bandar Lampung

Badan LH, Kebersihan dan Pertamanan Kab. Lampung Barat
Badan Pengelolaan LH Kab. Lampung Timur
Kantor Lingkungan Hidup Kab. Way Kanan
Dinas Pertambangan, Energi dan LH Kab. Lampung Tengah
Badan LH Kab. Lampung Utara
Dinas Pengendalian Dampak lingkungan, Pertambangan dan Energi Kab. Tulang
Bawang
Badan LH Daerah Kab. Lampung Selatan
Kantor LH Kota Metro
Badan Pengelolaan LH dan Kebersihan Kab. Tanggamus
Kantor LH Kab. Pesawaran
Badan Pengelolaan LH Kab. Tulang Bawang Barat
Kantor Lingkungan Hidup Daerah Kab. Mesuji

X. BADAN LINGKUNGAN HIDUP WILAYAH PPPE JAWA

1. BLHD Provinsi Banten
2. Badan Pengelolaan LH Kab. Serang
3. BLH Daerah Kab. Tangerang
4. KLH Kab. Pandeglang
5. Kantor Pengelolaan LH Kab. Lebak
6. BLH Kota Tangerang
7. BLH Kota Tangerang Selatan
8. BLH Kota Cilegon
9. BLHD Provinsi DKI Jakarta
10. BPLHD Kab. Kepulauan Seribu
11. BPLHD Kota Jakarta Pusat
12. BPLHD Kota Jakarta Timur
13. BPLHD Kota Jakarta Utara
14. BPLHD Kota Jakarta Barat
15. BPLHD Kota Jakarta Selatan
XI. BADAN LINGKUNGAN HIDUP WILAYAH PPPE KALIMANTAN
1. BLHD Provinsi Kalimantan Barat
2. Kantor LH Kota Pontianak
3. BLH Kota Singkawang
4. BLH Kab. Sintang
5. Badan LH, Kebersihan, Kebakaran dan Tata Kota Kab. Melawi
6. BLH Kab. Kapuas Hulu
7. Badan LH dan Pertambangan Kab. Sekadau
8. BLH Kab. Landak
9. BLH Kab. Sambas
10. Badan LH dan Penanggulangan Bencana Daerah Kab. Pontianak
11. BLH Kab. Bengkayang
12. Badan LH, Kebersihan dan Pemadam Kebakaran Kab. Sanggau
13. Badan LH, Energi dan SDA Kab. Ketapang
14. Kantor LH Kab. Kubu Raya
15. Kantor LH Kab. Kayong Utara

Kepala Balai,

Ir. Karmin, M.Sc

NIP. 19590204 198603 1 001

Lampiran 2 :

Surat Kepala Balai Diklat Kehutanan Bogor

Nomor
: S.52/BDK-2.Prog/2016
Tanggal
: 15 Januari 2016
JENIS DIKLAT DAN PERSYARATAN CALON PESERTA SERTA JADWAL TENTATIF
PENYELENGGARAAN DIKLAT PADA BALAI DIKLAT KEHUTANAN BOGOR
TAHUN 2016

No.
A

Nama Diklat

Jml.
Peserta

Jml.
Hari

Jadwal
Tentative

Sasaran Peserta

Persyaratan Peserta

Diklat Bakti Rimbawan

1.

Pembekalan Bakti Rimbawan (7 angkatan)

220

10

7 - 16 Maret
2016

Tenaga Bakti Rimbawan

Sesuai Recruiting Tenaga Bakti Rimbawan

oleh Pusat Renbang SDM LHK Tahun 2016

Pemberdayaan Masyarakat Bagi Tenaga

Bakti Rimbawan

30

10

12 - 20 April
2016

Tenaga Bakti Rimbawan pada

KPH

Sehat jasmani rohani, ditugaskan oleh

instansi dan belum pernah mengikuti diklat
sejenis

Diklat Bidang Lingkungan Hidup

1.

Dasar-dasar AMDAL

30

4 - 8 April
2016

Pegawai Pemerintah Pusat dan

Daerah Bid. Lingkungan Hidup

Pendidikan minimal D3, usia maksimal 40

tahun, sehat jasmani rohani, diperintahkan
oleh instansi dan belum pernah mengikuti
diklat sejenis

2.

Pengendalian Pencemaran Air

35

4 - 9 April
2016

Pejabat/staf yang bekerja pada

Institusi Pengendalian
Pencemaran Air di Tingkat
Pusat dan Daerah
(Prov./Kab./Kota) Bid.
Lingkungan Hidup; Pejabat/Staf
Teknis yang mempunyai tugas
terkait dengan kegiatan
pengendalian pencemaran air;
PPLH/PPLHD atau PPNS

Pendidikan minimal D3/sederajat, sehat

jasmani rohani, diperintahkan oleh instansi
dan belum pernah mengikuti diklat sejenis

No.

Nama Diklat

3.

Penilaian AMDAL

4.

Calon Pejabat Fungsional

Dampak Lingkungan

Pengendali

Jml.
Peserta

Jml.
Hari

Jadwal
Tentative

Sasaran Peserta

Persyaratan Peserta

32

11

13 - 23 Juli
2016

Pegawai Pemerintah Pusat dan

Daerah Bid. Lingkungan Hidup

Telah mengikuti dan lulus diklat Dasardasar AMDAL (dibuktikan dengan

sertifikat), pendidikan minimal D3, usia
maksimal 40 tahun, sehat jasmani rohani,
diperintahkan oleh instansi dan belum
pernah mengikuti diklat sejenis

35

22 - 27
Agustus 2016

Calon Pejabat Fungsional

Pengendali Dampak Lingkungan
pada Pusat dan Daerah

Minimal ijasah D2; memiliki pengalaman

kerja minimal 2 tahun dalam pemantauan
dan/atau pembimbingan dan/atau
penegakan hukum dan/atau
pengembangan perangkat perlindungan
dan pengelolaan lingkungan hidup; min.
pengatur muda Tk. I (II/b) dan mendapat
persetujuan dari unit kerja untuk menjadi
PF Pengendali Dampak Lingkungan

Diklat Fungsional Kehutanan

1.

Pembentukan PEH Tk. Ahli

30

30

12 April - 12
Mei 2016

Calon Pejabat Fungsional

Pengendali Ekosistem Hutan Tk.
Ahli pada Pusat dan Daerah

PNS/CPNS yang akan diangkat sebagai

PEH Tk. Ahli, pendidikan minimum S1/D-IV,
minimal gol. IIIa, sehat jasmani rohani,
ditugaskan oleh instansi dan belum pernah
mengikuti diklat sejenis

D
1.

Diklat Teknis Kehutanan

Rehabilitasi Kawasan Mangrove

30

8 - 14 April
2016

PNS, pendidikan minimal SLTA, umur

maksimal 45 tahun, sehat jasmani rohani ,
ditugaskan oleh instansi dan belum pernah
mengikuti diklat sejenis

2.

Teknis Perpetaan Bagi Penyuluh

30

18 - 23 Juli
2016

Pegawai lingkup kementerian

LHK, Dinas Provinsi/kab./Kota
yang menangani pengelolaan
dan atau pembinaan ekosistem
mangrove
Penyuluh UPT Kementerian
LHK, Penyuluh Dinas
Kehutanan Prov/Kab/Kota,
Penyuluh
Bakorluh/BP4K/BP2KP

Penyuluh Kehutanan, bisa mengoperasikan

komputer minimal MS Office, sehat jasmani
rohani, ditugaskan oleh instansi dan belum
pernah mengikuti diklat sejenis

No.

Nama Diklat

Jml.
Peserta

Jml.
Hari

Jadwal
Tentative

Sasaran Peserta

Persyaratan Peserta

3.

Aplikasi GPS bagi Polhut

30

15

9 - 23
Agustus 2016

Polhut UPT Kementerian LHK,

Dinas Kehutanan
Prov/Kab./Kota

Pejabat Fungsional Polhut, pendidikan

minimal SLTA, umur maksimal 45 tahun,
dapat menggunakan komputer, sehat
jasmani rohani, ditugaskan oleh instansi
dan belum pernah mengikuti diklat sejenis

4.

Perencanaan Pengelolaan DAS dan RHL

30

22 - 27
Agustus 2016

Pegawai Dinas Kehutanan

Provinsi/Kab./Kota atau Sub
Dinas Kehutanan dan BPDAS

PNS, umur maksimal 45 tahun, ditugaskan

oleh instansi pengirim, sehat jasmani
rohani, ditugaskan oleh instansi dan belum
pernah mengikuti diklat sejenis

5.

Restorasi Kawasan Konservasi

30

15

14 - 28
September
2016

PEH Tk. Ahli, Penyuluh

Kehutanan Tk. Ahli, Pejabat
Struktural s.d Eselon III lingkup
Kementerian LHK/Dinas
Kehutanan Provinsi/kab./Kota

PNS, pendidikan minimal S1, usia

maksimal 50 tahun, sehat jasmani rohani,
ditugaskan oleh instansi dan belum pernah
mengikuti diklat sejenis

6.

Manajemen Kebakaran Hutan

30

15

14 - 28
September
2016

Pejabat Eselon IV lingkup

Kementerian LHK yang
menangani Reboisasi, KSDA
dan Pengusahaan Hutan;
Pejabat Eselon IV Bappedalda,
Bappeda Provinsi/Kab./Kota dan
Bagian Lingkungan Hidup,
Kepala Seksi Dinas Kehutanan
Provinsi/Kab./Kota; Koordinator
Polhut/Polhut Senior/Kepala
Resort pada Balai/Seksi UPT
dan dinas kehutanan

PNS; Eselon IV/ Kepala Seksi/ Koord.

Polhut/Polhut Senior/Kepala Resort;
pendidikan setingkat sarjana (S1), umur
maksimal 45 tahun, pengalaman kerja
minimal 3 tahun, sehat jasmani rohani,
ditugaskan oleh instansi dan belum pernah
mengikuti diklat sejenis

7.

Wasganis PHPL Kelompok Batang

30

28

14 Sept. - 11
Okt. 2016

PegawaiDitjen PHPL, BP2HP,

Dinas Kehutanan Provinsi/
Kabupaten/Kota

PNS, Pendidikan min SLTA Bidang

Kehutanan, SLTA/sederajat, umur
maksimal 45 tahun, ditugaskan oleh
instansi, sehat jasmani rohani, belum
pernah mengikuti diklat sejenis

No.

Nama Diklat

8.

Pendampingan KTH (2 angkatan)

E
1.

Diklat Administrasi
Komunikasi Interpersonal

Jml.
Peserta
60

Jml.
Hari
6

30

Jadwal
Tentative
10 - 15
Oktober 2016

18 - 23 Juli
2016

Sasaran Peserta

Persyaratan Peserta

Pegawai Dinas Kehutanan

Provinsi/Kab./Kota, UPT
Kementerian LHK

PNS Penyuluh Kehutanan/PEH, pendidikan

minimal S1, ditugaskan oleh instansi, sehat
jasmani rohani dan belum pernah mengikuti
diklat sejenis

Pejabat Struktural, Pejabat

Fungsional
PEH/Penyuluh/Polhut lingkup
Kementerian LHK, Dinas
Kehutanan Prov./Kab./Kota,
Bakorluh/BKP4K

PNS, pendidikan minimal S1, golongan

minimal III/a, usia maksimal 45 tahun, sehat
jasmani rohani, ditugaskan oleh instansi
dan belum pernah mengikuti diklat sejenis

Kepala Balai

Ir. Karmin, M.Sc

NIP. 19590204 198603 1 001

Lampiran 3 : Surat Kepala Balai Diklat Kehutanan Bogor

Nomor
: S.52/BDk-2.Prog/2016
Tanggal
: 15 Januari 2016

USULAN CALON PESERTA DIKLAT TAHUN 2016

INSTANSI /UNIT KERJA :
ALAMAT INSTANSI
:

NO

...................................................................................................
...................................................................................................
TLP/Fax.:...............................E-mail: ........................................

CALON PESERTA DIKLAT

1.

Nama/NIP :
Pangkat Gol:
Jabatan
:
Pendidikan :

2.

Nama/NIP :
Pangkat Gol:
Jabatan
:
Pendidikan :

JENIS DIKLAT YANG DI

IKUTI
Diklat .......................

Diklat .......................

KETERANGAN
No.Hp. .................
E-mail: .................

No.Hp. .................
E-mail: .................

Data tambahan:
Contact Person Instansi: ......................./Hp. ................./ E-mail..............................
............................., ..........................

Kepala Instansi
NIP.