Anda di halaman 1dari 28

KABUPATEN BULUNGAN

PROVINSI KALIMANTAN UTARA

PENGUMUMAN
Nomor : 800/924/BKPSDM-IV/2018

SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH DI


LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN TAHUN 2018

Berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi


Birokrasi Republik Indonesia Nomor 454 Tahun 2018 tanggal 30 Agustus 2018 tentang
Kebutuhan Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Kabupaten Bulungan Tahun 2018
dan Keputusan Bupati Bulungan Nomor 586/K-IX/800 TAHUN 2018 tanggal 17 September
2018 tentang Penetapan Formasi Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Bulungan Tahun Anggaran
2018, maka Pemerintah Kabupaten Bulungan akan melaksanakan seleksi Penerimaan CPNS
Formasi Umum dan Formasi Khusus Tahun Anggaran 2018, sebagaimana rincian formasi
terlampir dengan ketentuan sebagai berikut :

PERSYARATAN DAN TATA CARA PENDAFTARAN

A. PERSYARATAN UMUM
1. Warga Negara Republik Indonesia Yang Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa,
setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945, dan Negara Kesatuan Republik
Indonesia;
2. Usia paling rendah 18 (delapan belas) tahun dan paling tinggi 35 (tiga puluh lima)
tahun 00 (nol) bulan 00 (nol) hari pada saat mendaftar pada portal
http://sscn.bkn.go.id. Ditunjukkan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang
masih berlaku dan sesuai dengan yang tertera pada Ijazah;
3. Pendidikan terakhir sesuai dengan kualifikasi yang dibutuhkan yang diperoleh dari
perguruan tinggi negeri atau swasta yang telah terakreditasi pada Badan
Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN-PT) serta BUKAN merupakan Surat
Keterangan Lulus;
4. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
5. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai Pegawai Swasta;
6. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Calon Anggota TNI/POLRI/Siswa
Sekolah Ikatan Dinas Pemerintah;
7. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
8. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
9. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya;
10. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah;

1
11. Calon pelamar hanya boleh mendaftar pada 1 (satu) instansi/daerah dalam satu
periode/event pelaksanaan seleksi;
12. Persyaratan lain sesuai kebutuhan Jabatan yang ditetapkan oleh PPK (Pejabat
Pembina Kepegawaian);
13. Calon pelamar wajib menyampaikan secara langsung berkas yang dipersyaratkan ke
Panitia Seleksi Penerimaan CPNS Pemerintah Kabupaten Bulungan.

B. PERSYARATAN KHUSUS
1. Setiap Calon Pelamar Seleksi CPNS Tahun 2018 wajib memiliki alamat surat
elektronik (email) yang masih berlaku;
2. Membuat surat lamaran yang dibuat dengan tulisan tangan sendiri, tinta hitam,
menggunakan huruf kapital, dan ditandatangani asli di atas materai Rp. 6000,-
sebanyak 1 (satu) rangkap ditujukan Kepada Bupati Bulungan di Tanjung Selor,
dengan melampirkan :
a. Asli dan fotokopi Ijazah Perguruan Tinggi/STTB terakhir yang
disahkan/dilegalisir oleh Rektor/Dekan/Ketua/Direktur bagi
Universitas/Institut/Sekolah Tinggi/Akademi/Politeknik, dengan stempel basah
dan bukan stempel fotokopi, sebanyak 1 (satu) rangkap;
b. Asli dan fotokopi Transkrip Nilai Akademik yang disahkan/dilegalisir oleh
Rektor/Dekan/Ketua/Direktur bagi Universitas/Institut/Sekolah
Tinggi/Akademi/Politeknik/Perguruan Tinggi Negeri/Swasta, dengan stempel
basah dan bukan stempel fotokopi, sebanyak 1 (satu) rangkap;
c. Asli dan fotokopi Ijazah Perguruan Tinggi/STTB terakhir sebagaimana
dimaksud pada huruf a tersebut di atas, menggunakan bahasa Indonesia sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
d. Pas photo warna berlatar belakang merah ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar dan 4
x 6 sebanyak 2 lembar;
e. Surat Pernyataan tidak pernah dihukum penjara, dan lain-lain yang
ditandatangani di atas materai 6000 oleh calon pelamar (sesuai Anak Lampiran
I-d Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002), sebanyak 1 (satu) rangkap
(format surat pernyataan dapat diunduh dilaman: https://sscn.bkn.go.id dan
https://www.bkpsdm.bulungan.go.id);
f. Surat Pernyataan tidak akan mengajukan pindah tugas dari formasi penempatan
yang dilamar sebelum memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 10 (sepuluh)
tahun sejak diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Bulungan, yang ditandatangani di atas
materai 6000 oleh calon pelamar, sebanyak 1 (satu) rangkap, apabila tetap
mengajukan pindah tugas, yang bersangkutan dianggap mengundurkan diri
dengan melampirkan Surat Pernyataan Pengunduran Diri (format surat
pernyataan dapat diunduh dilaman : https://sscn.bkn.go.id dan
https://bkpsdm.bulungan.go.id ;
g. Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang masih
berlaku serta fotokopi yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang,
sebanyak 1 (satu) rangkap;
3. Untuk calon pelamar yang akan mengisi formasi jabatan tenaga guru harus berasal dari
Perguruan Tinggi/Fakultas Keguruan dan/atau dapat melampirkan sertifikat Pendidikan
Profesi Guru (PPG) yang dikeluarkan oleh Kemendikbud;
4. Untuk calon pelamar yang akan mengisi formasi Jabatan Tenaga Kesehatan WAJIB
menyertakan/melampirkan Asli Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku/aktif
dan fotokopi yang disahkan/dilegalisir oleh Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia
(MTKI)/Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi (MTKP)/Pejabat yang Berwenang
menurut peraturan perundang-undangan (Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2014
dan Permenkes RI Nomor 46 Tahun 2013;

2
5. Untuk calon pelamar formasi khusus (cumlaude dan disabilitas):
a. Putra/putri Lulusan Terbaik Berpredikat Dengan Pujian (Cumlaude), minimal
jenjang pendidikan Strata 1/S1;
b. Calon pelamar merupakan lulusan dari Perguruan Tinggi Dalam Negeri dengan
predikat dengan pujian (Cumlaude) dan berasal dari Perguruan Tinggi terakreditasi
A/Unggul dan Program Studi terakreditasi A/unggul pada saat kelulusan;
c. Calon pelamar merupakan lulusan dari Perguruan Tinggi Luar Negeri dapat
mendaftar setelah memperoleh penyetaraan ijazah dan surat keterangan yang
menyatakan predikat kelulusannya setara dengan angka 4) dari Kementerian Riset,
Teknologi dan Pendidikan Tinggi;
d. Bagi Calon pelamar dari penyandang disabilitas wajib melampirkan asli dan
fotokopi Surat Keterangan Dokter yang disahkan/legalisir yang menerangkan
jenis/tingkat disabilitas dari Rumah Sakit Pemerintah setempat;
e. Yang dimaksud dengan disabilitas adalah pelamar yang memiliki anggota tubuh
tidak sempurna (cacat kaki/tangan, tidak tuli dan tidak buta);
f. Panitia wajib melakukan verifikasi persyaratan pendaftaran dengan
mengundang/melihat calon pelamar untuk memastikan kesesuaian formasi dengan
tingkat/jenis disabilitas yang disandang;
g. Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang masih berlaku
serta fotokopi yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang, sebanyak 1
(satu) rangkap;
6. Indek Prestasi Komulatif (IPK) dari Perguruan Tinggi yang Terakreditasi, minimal
2,30 (dua koma tiga puluh) untuk pendaftar/pelamar yang berasal dari Kabupaten
Bulungan Provinsi Kalimantan Utara yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk
dan Kartu Keluarga;
7. Indek Prestasi Kumulatif (IPK) dari perguruan Tinggi yang Terakreditasi, minimal
2,75 (dua koma tujuh lima) untuk pendaftar/pelamar yang berasal dari luar wilayah
Kabupaten Bulungan Provinsi Kalimantan Utara;
8. Dalam lamaran harus menyebutkan jabatan yang akan dilamar;
9. Penerimaan lamaran dilaksanakan sesuai jadwal yang ditentukan dalam pengumuman;
10. Persyaratan khusus lainnya yang dilengkapi kembali oleh pelamar setelah yang
bersangkutan dinyatakan lulus seleksi penerimaan CPNS, antara lain:
a. Asli Ijasah Perguruan Tinggi/ STTB terakhir dan fotokopi yang telah
disahkan/dilegalisir oleh Rektor/Dekan/Ketua/Direktur bagi
Universitas/Institut/Sekolah Tinggi/Akedemi/Politeknik, dengan stempel basah
dan bukan stempel fotokopi;
b. Asli Transkrip Nilai Akademik dan Fotokopi yang disahkan/dilegalisir oleh
Rektor/ Dekan/ Ketua/ Direktur bagi Universitas/ institut/Sekolah
Tinggi/Akademi/Politeknik/Perguruan Tinggi Negeri/Swasta dengan stempel
basah dan bukan stempel fotokopi;
c. Melampirkan Ijasah perguruan Tinggi/ STTB terakhir yang berbahasa
Indonesia;
d. Pas photo warna berlatar belakang merah ukuran 3X4 sebanyak 3 lembar dan
4X6 sebanyak 3 lembar;
e. Surat Pernyataan tidak pernah dihukum penjara, dan lain-lain yang
ditandatangani di atas materai Rp.6000,- oleh calon pelamar (sesuai anak
lampiran I-d Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002);
f. Surat Pernyataan tidak akan mengajukan pindah tugas sebelum memiliki masa
kerja sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bulungan
Provinsi Kalimantan Utara, yang ditandatangani diatas materai Rp.6000,- oleh

3
calon pelamar. Apabila tetap mengajukan pindah tugas, yang bersangkutan
dianggap mengundurkan diri dengan melampirkan surat pernyataan pengunduran
diri.
g. Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang masih berlaku
serta fotokopi yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
h. Asli dan Fotokopi legalisir Kartu Tanda Pencari Kerja (Ak-) dari Dinas Tenaga
Kerja;
i. Asli dan Fotokopi legalisir Surat Keterangan Catatan Kepolisian
(SKCK) dari Kepolisian setempat yang masih berlaku;
j. Asli dan fotokopi legalisir Surat Keterangan Berbadan Sehat Jasmani dan Rohani
dari Rumah Sakit Pemerintah setempat;
k. Asli dan Fotokopi legalisir Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA
(Narkotika, Psikotropika, Prekursor dan Zat Adiktif lainnya) dari Rumah Sakit
Pemerintah setempat;
l. Daftar Riwayat Hidup (DRH) sesuai Anak Lampiran I-c Keputusan Kepala BKN
Nomor 11 Tahun 2002;
11. Semua kelengkapan tersebut disusun rapi sesuai dengan urutan di atas dan dimasukkan
dalam map berwarna yaitu :
a. HIJAU bagi pelamar TENAGA KESEHATAN;
b. MERAH bagi pelamar TENAGA GURU;
c. KUNING bagi pelamar TENAGA TEKNIS;
d. BIRU bagi pelamar CUMLAUDE/DISABILITAS
Pada bagian depan map ditulis :
- Nama
- Pendidikan
- Jabatan yang dilamar
- Alamat lengkap dan nomor telepon rumah/HP
C. TATA CARA PENDAFTARAN
1. Calon pelamar seleksi penerimaan CPNS Pemerintah Kabupaten Bulungan Provinsi
Kalimantan Utara Tahun 2018 dapat melakukan pendaftaran secara online ke alamat
website Portal SSCN 2018 https://sscn.bkn.go.id;
2. Pada saat pendaftaran secara online, pelamar harus membaca dengan cermat
petunjuk pendaftaran online dan mencermati setiap
keterangan/instruksi/pemberitahuan/peringatan yang muncul di halaman-halaman
pendaftaran online tersebut;
3. Calon Pelamar Seleksi Penerimaan CPNS Pemerintah Kabupaten Bulungan Tahun
Anggaran 2018 wajib memiliki Surat Elektronik (email) yang masih aktif/berlaku;
4. Untuk melakukan pendaftaran secara online, Calon Pelamar Seleksi Penerimaan
CPNS Pemerintah Kabupaten Bulungan Provinsi Kalimantan Utara Tahun 2018,
wajib mempersiapkan NIK (Nomor Induk Kependudukan) Calon Pelamar, Nomor
Kartu Keluarga, dan NIK Kepala Keluarga yang tercantum sesuai pada Kartu
Keluarga Calon Pelamar;
5. Pendaftaran dilakukan 2 (dua) tahap yaitu pendaftaran awal untuk akun Calon
Peserta Seleksi di Portal SSCN https://sscn.bkn.go.id dilanjutkan dengan
pendaftaran formasi jabatan sesuai dengan kualifikasi pendidikan pelamar yang
sudah ditentukan dalam pengumuman. Untuk daerah yang menggunakan SSCN
dapat langsung ke menu LOGIN di Portal SSCN;
6. Calon peserta seleksi diberikan kesempatan melamar hanya di 1 (satu)
instansi/daerah untuk 1 (satu) pilihan nama Jabatan dalam 1 (satu) jenis formasi
jabatan pada 1 (satu) Periode Pendaftaran;

4
7. Seleksi atau tes dilakukan secara nasional dengan menggunakan sistem CAT
(Computer Asissted Test);
8. Semua informasi atau data yang diisikan dalam formulir pendaftaran berdasarkan
dokumen asli secara benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Apabila data yang
diisikan tidak benar, maka Pelamar dapat dinyatakan gugur dan tidak dapat diproses
lebih lanjut
serta akan dilaporkan ke pihak Kepolisian setempat;
9. Apabila pelamar tidak bisa mendaftar terkait data NIK dan Nomor Kartu Keluarga
Calon Pelamar, silahkan menghubungi Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
sesuai dengan KTP pelamar, bukan menghubungi ke Instansi/Daerah/Badan
Kepegawaian Negara/Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya
Manusia Kabupaten Bulungan Provinsi Kalimantan Utara;
10. Pada halaman daftar di tampilan SSCN, pelamar mengisi dan
membandingkan data di KTP dengan data Ijazah. Proses pemberkasan
CPNS menggunakan data Ijazah sebagai data pokok kepegawaian yang
terdiri dari Nama tanpa Gelar, Tempat dan Tanggal Lahir. Pastikan
bahwa Anda mengisi data tersebut dengan benar. Data yang telah
disimpan tidak dapat diperbaiki atau diubah;
11. Jika Anda telah berhasil melakukan pendaftaran ke Portal SSCN 2018, selanjutnya
Anda harus mencetak Kartu Informasi Akun sebagai bukti bahwa pelamar berhasil
mendaftar ke Portal SSCN 2018. Simpan Kartu tersebut dengan baik;
12. Setelah pelamar berhasil daftar, silahkan LOGIN ke https://sscn.bkn.go.id,
kemudian masukan NIK dan PASSWORD yang telah Anda daftarkan, lalu akan
tampil halaman FORM BIODATA
PESERTA;
13. Setelah pelamar mengisi biodata, pelamar dapat melanjutkan proses pendaftaran
Instansi/Daerah yang dituju;
14. Pilih jenis Formasi sesuai dengan formasi yang dibuka oleh Instansi/Daerah. Pilihan
jenis formasi dapat dilihat di Pengumuman;
15. Pastikan bahwa pelamar sudah yakin akan melamar di Instansi/Daerah tersebut
karena pelamar hanya dapat mendaftar di 1 (satu) jabatan pada 1 (satu)
instansi/daerah dan 1 (satu) periode;
16. Setelah semua tahapan pendaftaran selesai, data pelamar akan masuk ke database
SSCN 2018, selanjutnya pelamar dapat mencetak Kartu Pendaftaran;
17. Setelah pelamar menyelesaikan pendaftaran online, pelamar wajib menyerahkan
semua berkas persyaratan yang telah ditentukan, ditambah dengan print out asli
Tanda Bukti Pendaftaran online beserta dokumen lamaran lengkapnya untuk
diverifikasi.
18. Dokumen WAJIB diantar langsung oleh pelamar/pendaftar ke PANITIA SELEKSI
PENERIMAAN CPNS PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN PADA
KANTOR BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER
DAYA MANUSIA KABUPATEN BULUNGAN DI JALAN AGATHIS
TANJUNG SELOR;
19. Pelamar dapat mengikuti seleksi selanjutnya apabila dinyatakan lulus seleksi
administrasi oleh Panitia Seleksi Daerah, sesuai dengan persyaratan yang telah
ditentukan;
20. Informasi lengkap tentang Petunjuk Pendaftaran SSCN 2018 dapat dilihat atau
diunduh dilaman https://sscn.bkn.go.id/alur dan
https://www.bkpsdm.bulungan.go.id;
D. PENYAMPAIAN BERKAS LAMARAN
1. Pelamar menyampaikan berkas langsung ke Panitia Seleksi Penerimaan CPNS
Pemerintah Kabupaten Bulungan pada Kantor BKPSDM Kabupaten Bulungan

5
Jl. Agatis Tanjung Selor setiap hari kerja (Senin s.d Kamis pukul 08.00-16.00
wite, Jumat pukul 08:00-11:00 wite dan Sabtu s.d Minggu pukul 08.00-14.00
wite);
2. Surat lamaran WAJIB ditulis tangan dengan huruf cetak dan ditandatangani
sendiri oleh pelamar dengan menggunakan tinta hitam (Ballpoint) di atas kertas
double folio bergaris tanpa materai;
3. Alamat pelamar harus ditulis lengkap dengan Nomor Rumah, RT/RW, Kode Pos
sesuai dengan KTP dan Nomor Telepon/HP;
4. Berkas permohonan yang harus dilampirkan pada saat pendaftaran :
a) Kartu/tanda bukti pendaftaran CPNS Pemerintah Kabupaten Bulungan yang
telah di cetak melalui portal Sistem Seleksi CPNS 2018 pada website
http://sscn.bkn.go.id. Tanda bukti yang dicetak sebelum dibukanya pendaftaran
secara resmi maka dianggap tidak berlaku;
b) Asli dan fotokopi Ijazah dan Transkrip nilai yang dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang sesuai dengan Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002
Tanggal 17 Juni 2002, bagi lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri diwajibkan
melampirkan Surat Penetapan Pengakuan sederajat dari Menteri yang
bertanggung jawab di bidang pendidikan;
c) Pas foto terbaru berlatar belakang merah ukuran 3X4 sebanyak 2 lembar dan
ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (lima) lembar ;
d) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku (dari seluruh
wilayah Indonesia);
e) Asli dan fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) bagi yang mengisi formasi
Tenaga Kesehatan;
f) Asli dan fotokopi sertifikat Pendidikan Profesi Guru (PPG) yang dikeluarkan
oleh Kemendikbud bagi pelamar yang memiliki sertifikat PPG yang mengisi
formasi Tenaga Guru;
g) Surat Pernyataan tidak akan mengajukan pindah tugas sebelum memiliki masa
kerja sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bulungan
Provinsi Kalimantan Utara bermaterai Rp.6.000,- (format surat pernyataan
dapat diunduh dilaman : https://sscn.bkn.go.id);
6. Permohonan beserta lampirannya dimasukkan ke dalam MAP berwarna yaitu :
a. HIJAU bagi pelamar TENAGA KESEHATAN;
b. MERAH bagi pelamar TENAGA GURU;
c. KUNING bagi pelamar TENAGA TEKNIS;
d. BIRU bagi pelamar CUMLAUDE/DISABILITAS
Pada bagian depan map ditulis :
- Nama
- Pendidikan
- Jabatan yang dilamar
- Alamat lengkap dan nomor telepon rumah/HP.
7. Pelamar yang telah menyampaikan berkas, akan memperoleh tanda bukti penyerahan
berkas (tanda bukti tersebut bukan merupakan bukti lulus seleksi berkas);
8. Pelamar yang dinyatakan lulus atau tidak lulus seleksi berkas dapat dilihat pada
website https://bkpsdm.bulungan.go.id dan portal http://sscn.go.id dengan ketentuan :
- Jika dinyatakan lulus seleksi berkas, pelamar dapat mencetak kartu peserta tes
melalui portal https://sscn.go.id ;
- Jika dinyatakan tidak lulus seleksi berkas, pelamar dapat mengambil kembali
berkas yang telah diserahkan dan tidak dapat mengikuti tes kompetensi dasar

6
Seleksi Penerimaan CPNS Kabupaten Bulungan Tahun 2018, batas waktu
pengambilan berkas setelah Pengumuman SKD;

E. PELAKSANAAN UJIAN
1. Peserta yang dinyatakan lulus seleksi administrasi dapat mengikuti Seleksi
Kemampuan Dasar (SKD) menggunakan system Computer Asissted Test (CAT);
2. Peserta tes SKD wajib hadir 2 (dua) jam sebelum tes dilaksanakan untuk registrasi.
Dengan membawa persyaratan :
a. KTP & KK asli;
b. Kartu peserta tes asli
c. Ijazah asli;
d. Transkrip nilai akademik asli, dan
e. Kartu tanda peserta ujian asli.
3. Apabila peserta ujian tidak membawa persyaratan sebagaimana tersebut pada point
(2), peserta tidak dapat mengikuti ujian dan dinyatakan gugur;
4. Pengumuman dan jadwal ujian dapat dilihat pada situs online Badan Kepegawaian
dan Pengembangan SDM Kabupaten Bulungan https://bkpsdm.bulungan.go.id dan
https://bulungan.go.id serta di media cetak;
5. Apabila peserta ujian tidak hadir pada jadwal yang telah ditentukan, peserta tidak
dapat mengikuti ujian dan dinyatakan gugur;
6. Materi Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil, terdiri dari :
a. Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) CPNS menggunakan sistem CAT meliputi:
1) Tes Wawasan Kebangsaan (TWK);
2) Tes Intelegensi Umum (TIU);
3) Tes Karakteristik Pribadi (TKP);
4) Kelulusan Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) didasarkan pada nilai passing
grade yang diatur dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku;
5) Hasil SKD secara resmi ditetapkan dan diumumkan oleh
PANSELNAS serta diumumkan pula oleh instansi/daerah
masing-masing secara online;
6) Dalam hal terdapat beberapa peserta yang memperoleh
nilai SKD yang sama pada 3 (tiga) komponen sub tes (TWK,
TIU, TKP) dan berada pada ambang batas jumlah
kebutuhan formasi, maka terhadap peserta dimaksud
diikutkan dalam Seleksi Kompetensi Bidang;
7) Apabila peserta seleksi memperoleh total nilai Seleksi
Kompetensi Dasar sama, maka penentuan kelulusan
didasarkan pada nilai yang lebih tinggi secara berurutan
mulai dari nilai TKP, TIU, dan TWK;
b. Seleksi Kompetensi Bidang (SKB)
1) Materi Seleksi Kompetensi Bidang (SKB):
a) Materi SKB untuk jabatan fungsional disusun oleh instansi Pembina
jabatan fungsional dan diintegrasikan dalam bank soal CAT BKN;
b) Materi SKB untuk jabatan pelaksana yang bersifat teknis dapat
menggunakan soal SKB yang rumpunnya bersesuaian dengan Jabatan
Fungsional terkait;
2) Peserta dan pelaksanaan Seleksi Kompetensi Bidang (SKB):

7
h) SKB dilaksanakan setelah pelamar/peserta seleksi dinyatakan telah
memenuhi nilai ambang batas/Passing Grade Seleksi Kompetensi
Dasar (SKD) sebagaimana ketentuan yang telah ditetapkan di atas.

i) Jumlah peserta yang dapat mengikuti Seleksi Kompetensi Bidang


(SKB) paling banyak 3 (tiga) kali jumlah kebutuhan pada masing-
masing Jabatan berdasarkan peringkat nilai Seleksi Kompetensi Dasar
(SKD).

j) Instansi Daerah yang menyelenggarakan SKB tambahan selain dengan


CAT, wajib menetapkan pedoman/panduan pelaksanaan SKB dan
menyampaikan kepada Menteri PANRB dengan tembusan Kepala
BKN selaku Ketua Tim Pelaksana PANSELNAS;

3) Pelaksanaan dan pengolahan hasil Seleksi Kompetensi Bidang (SKB):


a) Setiap instansi/daerah dalam hal pelaksanaan seleksi dan penyampaian
hasil Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) berkoordinasi dengan
PANSELNAS yang secara teknis dilakukan oleh Badan Kepegawaian
Negara;

b) Pelaksanaan Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) di masing-masing


instansi/daerah menjadi tanggungjawab Panitia Pelaksana Seleksi
CPNS Instansi/Daerah;

c) Pelaksanaan Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) di Instansi Daerah


WAJIB menggunakan CAT;

d) Pelaksanaan Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) menggunakan CAT


difasilitasi oleh Badan Kepegawaian Negara (BKN). Dalam hal
instansi daerah siap untuk menyelenggarakan secara Mandiri,
pelaksanaannya harus dikoordinasikan oleh Badan Kepegawaian
Negara (BKN);

e) Bobot hasil integrasi nilai Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dan


Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) yaitu :
(1) Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dengan bobot 40%;
(2) Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) dengan Bobot 60%;

f) Dalam hal Instansi melaksanakan Seleksi Kompetensi Bidang (SKB)


dengan CAT, hasil SKB dengan CAT merupakan nilai utama dengan
bobot serendah-rendahnya 50% dari bobot nilai SKB;

g) Instansi Daerah hanya diperkenankan menambah 1 (satu) jenis tes


selain Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) dengan CAT dan diberikan
bobot paling tinggi 40% dari total nilai/hasil SKB, sehingga bobot nilai
SKB dengan CAT menjadi 60% dari total nilai/hasil SKB;

h) Pendaftar pada formasi Jabatan Guru yang memiliki Sertifikat


Pendidik yang dikeluarkan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan,
tidak diperlukan mengikuti Seleksi Kompetensi Bidang (SKB);

i) Sertifikasi Pendidik sebagaimana dimaksud pada huruf h) di atas


ditetapkan sebagai pengganti Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) yang
nilainya sebesar nilai maksimal Seleksi Kompetensi Bidang (SKB);

j) Pendaftar formasi Jabatan Guru yang memiliki Sertifikasi Pendidik,


baru bisa memanfaatkan nilai maksimal yang dimaksud pada haruf i)
di atas apabila yang bersangkutan/pelamar tersebut memenuhi nilai

8
Passing Grade pada Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dalam batas jumlah
formasi;

k) Pengolahan hasil Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) dilakukan oleh Pejabat


Pembina Kepegawaian (PPK) Instansi masing-masing kepada Badan
Kepegawaian Negara (BKN) selaku Tim Pelaksana PANSELNAS dalam
bentuk softcopy dan hardcopy, selanjutnya softcopy disampaikan pula kepada
Tim Pengarah (Sekretariat);

l) Pengolahan hasil integrasi nilai Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dan nilai
Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) dilakukan oleh Badan Kepegawaian
Negara (BKN) selaku Tim Pelaksana PANSELNAS;

m) Putra/putri daerah setempat yang mendaftar formasi umum untuk jabatan


guru dan tenaga kesehatan pada satuan unit kerja instansi daerah berkategori
terdepan, terluar, terpencil, tertinggal dan tidak diminati berdasarkan data
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, Kementerian Kesehatan, dan
Kementerian Agama diberikan tambahan nilai pada Seleksi Kompetensi
Bidang sebesar 10 (sepuluh) dari total nilai Kompetensi Bidang;

n) Putra/putri daerah setempat sebagaimana dimaksud dalam huruf m,


dibuktikan dengan aalamat pada Kartu Keluarga atau yang bersangkutan
memiliki ijazah SD/SMP/SMA di wilayah yang sama pada satuan unit kerja
di Kecamatan/Distrik yang dilamarnya.

7. Prinsip dan Penentu Kelulusan


a. Prinsip penentuan kelulusan peserta Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) didasarkan pada
nilai ambang batas kelulusan (passing grade);

b. Nilai ambang batas kelulusan (passing grade) Seleksi Kompetensi Dasar diatur dalam
Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 37
Tahun 2018 Tentang Nilai Ambang Batas (Passing Grade) Seleksi Kompetensi Dasar
(SKD) Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2018;

c. Apabila peserta seleksi memperoleh nilai kelulusan yang sama setelah integrasi nilai
Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dan Seleksi Kompetensi Bidang (SKB), maka
penentuan kelulusan akhir secara berurutan didasarkan pada:

1) Nilai total hasil Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) yang lebih tinggi;
2) Apabila tersebut angka 1) masih sama, maka penentuan kelulusan akhir didasarkan
secara berurutan mulai dari nilai Tes Karakteristik Pribadi (TKP), Tes Intelegensi
Umum (TIU), dan Tes Wawasan Kebangsaan (TWK);
3) Apabila tersebut angka 2) masih sama, maka penentuan kelulusan akhir didasarkan
pada nilai IPK bagi lulusan Diploma/Sarjana/Magister, sedangkan untuk lulusan
SMA/sederajat berdasarkan nilai rata-rata yang tertulis di ijazah; dan
4) Apabila tersebut angka 4) masih sama, penentuan kelulusan didasarkan pada usia
tertinggi;

d. Dalam hal kebutuhan formasi umum tidak terpenuhi, dapat diisi dari peserta yang
mendaftar pada formasi khusus pada jabatan dan kualifikasi Pendidikan yang bersesuaian
serta memenuhi nilai ambang batas kelulusan (passing grade) peringkat terbaik;

e. Dalam hal kebutuhan formasi khusus tidak terpenuhi, dapat diisi dari peserta yang
mendaftar pada formasi umum pada jabatan dan kualifikasi pendidikan yang bersesuaian
serta memenuhi nilai ambang batas kelulusan (passing grade) peringkat terbaik;

f. Pengumuman peserta yang dinyatakan lulus dilakukan oleh Pejabat Pembina


Kepegawaian berdasarkan hasil integrasi nilai Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dan nilai
Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) dari Badan Kepegawaian Negara;

g. Penetapan dan pengumuman terhadap peserta seleksi yang dinyatakan lulus tahap akhir
tidak melebihi jumlah formasi pada masing-masing jabatan dan kualifikasi pendidikan

9
sebagaimana ditetapkan oleh Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi;

h. Peserta seleksi yang sudah dinyatakan lulus wajib membuat Surat Pernyataan tidak akan
mengajukan pindah tugas dengan alasan apapun sebelum memiliki masa kerja/mengabdi
sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak diangkat menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan Pemerintah Kabupaten Bulungan, yang
ditandatangani di atas materai 6000;

i. Dalam hal peserta seleksi sudah dinyatakan lulus oleh Pejabat Pembina Kepegawaian
sebagaimana dimaksud huruf h) tetap mengajukan pindah, yang bersangkutan dianggap
mengundurkan diri dan membuat Surat Pernyataan Mengundurkan Diri dari CPNS/PNS
Pemerintah Kabupaten Bulungan yang ditandatangani di atas materai 6000;

j. Dalam hal peserta seleksi sudah dinyatakan lulus oleh Pejabat Pembina Kepegawaian,
tetapi di kemudian hari terbukti kualifikasi pendidikannya tidak sesuai dengan yang
dibutuhkan dan/atau tidak memenuhi persyaratan lainnya yang telah ditetapkan, maka
Pejabat Pembina Kepegawaian harus mengumumkan pembatalan kelulusan yang
bersangkutan;

k. Dalam hal peserta yang sudah dinyatakan lulus tahap akhir seleksi dan sudah mendapat
persetujuan NIP kemudian mengundurkan diri, kepada yang bersangkutan diberikan
sanksi tidak boleh mendaftar pada penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil untuk periode
berikutnya.

F. KETENTUAN LAIN
1. Seleksi penerimaan CPNS Tahun 2018 wajib menggunakan sistem CAT (Computer
Assisted Test).

2. Tempat Pelaksanaan Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dilaksanakan di Laboratorium


CAT Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara Jalan Durian Nomor 4 (di samping
Universitas Kaltara) di Tanjung Selor.

3. Pihak Pemerintah Pusat, Provinsi, dan Kab/Kota tidak bertanggung jawab atas pungutan
atau tawaran berupa apapun oleh oknum-oknum yang mengatasnamakan Tim Pengadaan
CPNS Tahun 2018, sehingga Peserta diharapkan tidak melayani tawaran-tawaran untuk
mempermudah penerimaan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2018.

4. Dihimbau agar tidak mempercayai apabila ada orang/pihak tertentu (calo) yang
menjanjikan dapat membantu kelulusan dalam setiap tahapan seleksi dengan keharusan
menyediakan sejumlah uang atau dalam bentuk lain;

5. Kelulusan peserta adalah prestasi dari peserta sendiri. Jika ada pihak-pihak yang
menjanjikan kelulusan dengan motif apapun, maka hal tersebut merupakan tindakan
penipuan dan kepada para peserta, keluarga, dan pihak lain, dilarang memberikan sesuatu
dalam bentuk apapun yang dilarang dalam Peraturan Perundang-undangan terkait
pelaksanaan seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten Bulungan Tahun 2018, apabila
diketahui maka akan diproses sesuai hukum yang berlaku dan digugurkan kelulusannya.

6. Informasi resmi yang terkait dengan seleksi CPNS Tahun 2018 hanya dapat
dilihat dalam situs online Portal SSCN Tahun 2018.
7. Para pelamar disarankan untuk terus memantau situs tersebut untuk melihat waktu
dan tempat pelaksanaan ujian atau pengumuman-pengumuman penting lainnya.

8. Apabila setiap pelamar memberikan keterangan/data yang tidak benar dan di


kemudian hari diketahui, baik pada setiap tahapan pendaftaran, seleksi, maupun
setelah diangkat menjadi CPNS/PNS, maka Pemerintah Kabupaten Bulungan
berhak menggugurkan kelulusan tersebut dan/atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai CPNS/PNS, menuntut ganti rugi atas kerugian negara yang terjadi
akibat keterangan yang tidak benar tersebut, dan melaporkan sebagai tindak
pidana ke pihak yang berwajib karena telah memberikan keterangan palsu.

10
9. Apabila terdapat peserta yang telah dinyatakan lulus dan diterima kemudian
mengundurkan diri/digugurkan, maka Panitia dapat menggantikan dengan peserta
yang memiliki peringkat terbaik di bawahnya berdasarkan hasil keputusan rapat.

10. Untuk mengikuti seluruh seleksi CPNS Tahun 2018, para peserta tes TIDAK
DIPUNGUT BIAYA apapun.

11. Keputusan Tim Pengadaan CPNS Tahun 2018 tidak dapat diganggu gugat dan
bersifat mutlak.

12. Apabila ada perubahan jadwal pendaftaran dan hal-hal lainnya, akan segera
diumumkan melalui Portal SSCN Tahun 2018 http://sscn.bkn.go.id dan
https://bkpsdm.bulungan.go.id serta media cetak.

13. Ketentuan lainnya dapat dilihat pada Peraturan Menteri Pendayagunaan


Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 36 Tahun 2018 tentang
Kriteria Penetapan Kebutuhan Pegawai Negeri Sipil dan Pelaksanaan
Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2018;

G. JADWAL TENTATIF SELEKSI

No. Kegiatan Tanggal Ket.


19 September 2018 – 02
1 Pengumuman penerimaan Tentatif
Oktober 2018
Pendaftaran Online (https://sscn.bkn.go.id) 26 September 2018 – 09
2 Tentatif
dan penyerahan berkas Oktober 2018

3 Pengumuman yang mengikuti SKD 23 Oktober 2018 Tentatif

Pelaksanaan Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) 27 Oktober 2018 –


4 Tentatif
dan Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) selesai

5 Pengumuman kelulusan akhir 07 – 20 Desember 2018 Tentatif

Catatan: Jadwal di atas adalah bersifat TENTATIF, apabila terdapat perubahan


jadwal terhadap seleksi, akan diumumkan melalui website
http://sscn.bkn.go.id dan https://www.bkpsdm.go.id.

Tanjung Selor, 21 September 2018

BUPATI BULUNGAN,

H. SUDJATI, SH

11
LAMPIRAN
KEPUTUSAN BUPATI BULUNGAN NOMOR 800/ 924 / BKPSDM-IV /IX/2018
TANGGAL : 21 SEPTEMBER 2018
TENTANG
PENGUMUMAN SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN TAHUN 2018
RINCIAN PENETAPAN KEBUTUHAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DILINGKUNGAN KABUPATEN BULUNGAN
TAHUN ANGGARAN 2018

ALOKASI
NO NAMA JABATAN KLASIFIKASI PENDIDIKAN FORMASI UMUM CUMLAUDE DISABILITAS UNIT KERJA PENEMPATAN KETERANGAN
FORMASI

JUMLAH KESELURUHANNYA 216 212 2 2

A. FORMASI KHUSUS EKS TH-K2

1 TENAGA GURU PALING RENDAH S-1 SEBELUM BULAN NOPEMBER 2013 0 0 0 0 SEKOLAH MENENGAH DILINGKUNGAN DINAS PENDIDIKAN

2 TENAGA KESEHATAN PALING RENDAH D-III DIBIDANG KESEHATAN SEBELUM BULAN NOPEMBER 2013 0 0 0 0 PUSKESMAS DILINGKUNGAN DINAS KESEHATAN

B. FORMASI UMUM

B.1 TENAGA GURU 100

1 GURU KELAS AHLI PERTAMA S.1 PGSD 31

1 1 0 0 SD NEGERI 005 PESO

3 2 1 0 SD NEGERI 014 TANJUNG PALAS TENGAH

3 2 0 1 SD NEGERI 019 TANJUNG PALAS

3 2 0 1 SD NEGERI 003 TANJUNG PALAS TENGAH

2 2 0 0 SD NEGERI 011 PESO

2 2 0 0 SD NEGERI 004 TANJUNG PALAS TENGAH

2 2 0 0 SD NEGERI 005 TANJUNG PALAS TENGAH

3 2 1 0 SD NEGERI 006 TANJUNG PALAS TENGAH

1 1 0 0 SSD NEGERI 009 TANJUNG PALAS TENGAH

2 2 0 0 SD NEGERI 013 TANJUNG PALAS TENGAH

2 2 0 0 SD NEGERI 013 TANJUNG PALAS TIMUR

1 1 0 0 SD NEGERI 001 BUNYU

1 1 0 0 SD NEGERI 006 BUNYU

1 1 0 0 SD NEGERI 001 SEKATAK

1 1 0 0 SD NEGERI 001 TANJUNG PALAS BARAT

1 1 0 0 SD NEGERI 010 TANJUNG PALAS TIMUR

1
ALOKASI
NO NAMA JABATAN KLASIFIKASI PENDIDIKAN FORMASI UMUM CUMLAUDE DISABILITAS UNIT KERJA PENEMPATAN KETERANGAN
FORMASI

1 1 0 0 SD NEGERI 012 SEKATAK

1 1 0 0 SD NEGERI 003 TANJUNG SELOR

2 GURU AGAMA ISLAM AHLI PERTAMA S.1 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM 6

1 1 0 0 SD NEGERI 001 TANJUNG PALAS BARAT

1 1 0 0 SD NEGERI 004 TANJUNG PALAS BARAT

1 1 0 0 SD NEGERI 006 TANJUNG PALAS BARAT

1 1 0 0 SD NEGERI 011 TANJUNG PALAS TENGAH

1 1 0 0 SD NEGERI 003 TANJUNG PALAS TENGAH

1 1 0 0 SMP NEGERI 3 TANJUNG PALAS TIMUR

3 GURU AGAMA KRISTEN AHLI PERTAMA S-1 PENDIDIKAN AGAMA KRISTEN 7

1 1 0 0 SD NEGERI 010 PESO DESA

1 1 0 0 SD NEGERI 009 PESO

1 1 0 0 SD NEGERI 016 TANJUNG SELOR

1 1 0 0 SMP NEGERI 2 PESO

1 1 0 0 SMP NEGERI 02 SATAP PESO

1 1 0 0 SMP NEGERI 5 TANJUNG PALAS TIMUR

1 1 0 0 SMP NEGERI 2 TANJUNG PALAS UTARA

4 GURU PENJASORKES AHLI PERTAMA S-1 PENDIDIKAN OLAHRAGA 17

1 1 0 0 SD NEGERI 005 BUNYU

1 1 0 0 SD NEGERI 007 PESO

1 1 0 0 SD NEGERI 014 TANJUNG PALAS TENGAH

1 1 0 0 SD NEGERI 4 TANJUNG PALAS TENGAH

1 1 0 0 SD NEGERI 5 TANJUNG PALAS TENGAH

1 1 0 0 SD NEGERI 002 SEKATAK

1 1 0 0 SD NEGERI 010 TANJUNG PALAS TIMUR

1 1 0 0 SD NEGERI 002 TANJUNG PALAS UTARA

1 1 0 0 SD NEGERI 004 TANJUNG PALAS UTARA

1 1 0 0 SMP NEGERI 3 TANJUNG PALAS TIMUR

1 1 0 0 SMP NEGERI 7 TANJUNG PALAS TIMUR

1 1 0 0 SMP NEGERI 2 TANJUNG PALAS TIMUR

1 1 0 0 SMP NEGERI 5 TANJUNG PALAS TIMUR

1 1 0 0 SMP NEGERI 5 TANJUNG PALAS TENGAH

1 1 0 0 SMP NEGERI 04 SATAP TANJUNG PALAS UTARA

1 1 0 0 SMP NEGERI 2 TANJUNG PALAS

2
ALOKASI
NO NAMA JABATAN KLASIFIKASI PENDIDIKAN FORMASI UMUM CUMLAUDE DISABILITAS UNIT KERJA PENEMPATAN KETERANGAN
FORMASI

1 1 0 0 SMP NEGERI 6 TANJUNG SELOR

5 GURU PKN AHLI PERTAMA S.1 PENDIDIKAN KEWARGANEGARAAN 3

1 1 0 0 SMP NEGERI 2 PESO HILIR

1 1 0 0 SMP NEGERI 02 SATAP PESO

1 1 0 0 SMP NEGERI 2 SATAP TANJUNG PALAS DESA SUNGAI URANG

6 GURU BAHASA INDONESIA AHLI PERTAMA S.1 PENDIDIKAN BAHASA INDONESIA 4

1 1 0 0 SMP NEGERI 3 SATAP PESO

1 1 0 0 SMP NEGERI 2 PESO

1 1 0 0 SMP NEGERI 02 SATAP PESO

1 1 0 0 SMP NEGERI 2 SATAP SEKATAK

7 GURU BAHASA INGGRIS AHLI PERTAMA S.1 PENDIDIKAN BAHSA INGGRIS 10

1 1 0 0 SMP NEGERI 3 SATAP PESO

1 1 0 0 SMP NEGERI 3 SEKATAK

1 1 0 0 SMP NEGERI 01 SATAP TANJUNG SELOR

1 1 0 0 SMP NEGERI SATAP 002 TANJUNG SELOR

1 1 0 0 SMP NEGERI 02 SATAP PESO

1 1 0 0 SMP NEGERI 2 SATAP TANJUNG PALAS

1 1 0 0 SMP NEGERI 4 TANJUNG PALAS TIMUR

1 1 0 0 SMP NEGERI 5 TANJUNG PALAS TENGAH

1 1 0 0 SMP NEGERI 04 SATAP TANJUNG PALAS UTARA

1 1 0 0 SMP NEGERI 02 TANJUNG PALAS UTARA

8 GURU IPA AHLI PERTAMA S-1 PENDIDIKAN BIOLOGI/ PENDIDIKAN FISIKA 7

1 1 0 0 SMP NEGERI 3 SEKATAK

1 1 0 0 SMP NEGERI 4 TANJUNG PALAS TIMUR

1 1 0 0 SMP NEGERI 1 TANJUNG PALAS UTARA

1 1 0 0 SMP NEGERI 2 SATAP SEKATAK

1 1 0 0 SMP NEGERI 1 PESO HILIR

1 1 0 0 SMP NEGERI 5 TANJUNG PALAS TENGAH

1 1 0 0 SMP NEGERI 3 SATAP PESO

9 GURU MATEMATIKA AHLI PERTAMA S.1 PENDIDIKAN MATEMATIKA 9

1 1 0 0 SMP NEGERI 3 SATAP PESO

1 1 0 0 SMP NEGERI 01 SATAP TANJUNG SELOR

1 1 0 0 SMP NEGERI 2 PESO HILIR

1 1 0 0 SMP NEGERI 02 SATAP PESO

3
ALOKASI
NO NAMA JABATAN KLASIFIKASI PENDIDIKAN FORMASI UMUM CUMLAUDE DISABILITAS UNIT KERJA PENEMPATAN KETERANGAN
FORMASI

1 1 0 0 SMP NEGERI 7 TANJUNG PALAS TIMUR

1 1 0 0 SMP NEGERI 2 SATAP TANJUNG PALAS

1 1 0 0 SMP NEGERI 2 SATAP SEKATAK

1 1 0 0 SMP NEGERI 1 BUNYU

1 1 0 0 SMP NEGERI 5 TANJUNG PALAS TENGAH

10 GURU IPS AHLI PERTAMA S-1 PENDIDIKAN GEOGRAFI/PEND-SEJARAH/PENDIDIKAN EKONOMI AKUTANSI 6

1 1 0 0 SMP NEGERI 3 SATAP PESO

1 1 0 0 SMP NEGERI 4 TANJUNG PALAS TIMUR

1 1 0 0 SMP NEGERI 2 SATAP TANJUNG PALAS

1 1 0 0 SMP NEGERI 01 SATAP TANJUNG SELOR

1 1 0 0 SMP NEGERI 02 SATAP TANJUNG SELOR

1 1 0 0 SMP NEGERI 2 PESO

B. 2. TENAGA KESEHATAN 102

1 DOKTER AHLI PERTAMA S 1 PROFESI KEDOKTERAN UMUM 11

1 1 0 0 PUSKESMAS LONG BANG

1 1 0 0 PUSKESMAS LONG BIA

1 1 0 0 PUSKESMAS SEKATAK

1 1 0 0 PUSKESMAS TANAH KUNING

1 1 0 0 PUSKESMAS LONG BELUAH

1 1 0 0 PUSKESMS SALIMBATU

1 1 0 0 PUSKESMAS ANTUTAN

1 1 0 0 UPT. PUSKESMAS BUNYU

1 1 0 0 UPT. PUSKESMAS BUMI RAHAYU

1 1 0 0 UPT. PUSKESMAS TANJUNG SELOR

1 1 0 0 BLUD RSD DR. H. SOEMARNO SOSROATMODJO

2 DOKTER GIGI AHLI PERTAMA S 1 PROFESI KEDOKTERAN GIGI 6

1 1 0 0 PUSKESMAS LONG BANG

1 1 0 0 PUSKESMAS LONG BIA

1 1 0 0 PUSKESMAS LONG BELUAH

1 1 0 0 PUSKESMAS ANTUTAN

1 1 0 0 UPT. PUSKESMAS BUMI RAHAYU

1 1 0 0 UPT. PUSKESMAS TANJUNG SELOR

4
ALOKASI
NO NAMA JABATAN KLASIFIKASI PENDIDIKAN FORMASI UMUM CUMLAUDE DISABILITAS UNIT KERJA PENEMPATAN KETERANGAN
FORMASI

3 APOTEKER AHLI PERTAMA S 1 PROFESI APOTEKER 6

1 1 0 0 PUSKESMAS LONG BANG

1 1 0 0 PUSKESMAS LONG BELUAH

1 1 0 0 UPT. PUSKESMS PIMPING

1 1 0 0 PUSKESMS SALIMBATU

1 1 0 0 UPT. PUSKESMAS TANJUNG PALAS

1 1 0 0 BLUD RSD DR. H. SOEMARNO SOSROATMODJO

4 ASISTEN APOTEKER TERAMPIL D.III FARMASI 5

1 1 0 0 PUSKESMAS LONG BANG

1 1 0 0 PUSKESMAS ANTUTAN

1 1 0 0 BLUD RSD DR. H. SOEMARNO SOSROATMODJO

1 1 0 0 UPT PUSKESMAS BUNYU

1 1 0 0 UPT PUSKESMAS TANJUNG PALAS

5 PERAWAT TERAMPIL D.III KEPERAWATAN 26

1 1 0 0 PUSKESMAS LONG BANG

1 1 0 0 PUSKESMAS LONG BANG

1 1 0 0 PUSKESMAS LONG BIA

1 1 0 0 PUSKESMAS LONG BIA

1 1 0 0 PUSKESMAS LONG BIA

1 1 0 0 PUSKESMAS SEKATAK

1 1 0 0 PUSKESMAS SEKATAK

1 1 0 0 PUSKESMAS SEKATAK

1 1 0 0 PUSKESMAS SEKATAK

1 1 0 0 PUSKESMAS TANAH KUNING

1 1 0 0 PUSKESMAS TANAH KUNING

1 1 0 0 PUSKESMAS TANAH KUNING

1 1 0 0 PUSKESMAS TANAH KUNING

1 1 0 0 PUSKESMAS LONG BELUAH

1 1 0 0 PUSKESMAS LONG BELUAH

1 1 0 0 PUSKESMAS LONG BELUAH

1 1 0 0 PUSKESMAS LONG BELUAH

1 1 0 0 PUSKESMS SALIMBATU

1 1 0 0 PUSKESMS SALIMBATU

1 1 0 0 PUSKESMS SALIMBATU

5
ALOKASI
NO NAMA JABATAN KLASIFIKASI PENDIDIKAN FORMASI UMUM CUMLAUDE DISABILITAS UNIT KERJA PENEMPATAN KETERANGAN
FORMASI

1 1 0 0 UPT. PUSKESMAS TANJUNG PALAS

1 1 0 0 UPT. PUSKESMAS TANJUNG PALAS

1 1 0 0 UPT. PUSKESMAS TANJUNG PALAS

1 1 0 0 UPT. PUSKESMAS BUMI RAHAYU

2 2 0 0 BLUD RSD DR. H. SOEMARNO SOSROATMODJO

6 PERAWAT GIGI TERAMPIL D.III PERAWATAN GIGI 5

1 1 0 0 PUSKESMAS LONG BANG

1 1 0 0 UPT. PUSKESMS PIMPING

1 1 0 0 PUSKESMAS ANTUTAN

1 1 0 0 BLUD RSD DR. H. SOEMARNO SOSROATMODJO

1 1 0 0 UPT PUSKESMAS BUNYU

7 BIDAN AHLI PERTAMA D. IV KEBIDANAN 1

1 1 0 0 UPT. PUSKESMAS BUNYU

8 BIDAN TERAMPIL D.III KEBIDANAN 28

1 1 0 0 PUSKESMAS LONG BANG

1 1 0 0 PUSKESMAS LONG BANG

1 1 0 0 PUSKESMAS LONG BIA

1 1 0 0 PUSKESMAS LONG BIA

1 1 0 0 PUSKESMAS LONG BIA

1 1 0 0 PUSKESMAS SEKATAK

1 1 0 0 PUSKESMAS SEKATAK

1 1 0 0 PUSKESMAS SEKATAK

1 1 0 0 PUSKESMAS SEKATAK

1 1 0 0 PUSKESMAS SEKATAK

1 1 0 0 PUSKESMAS SEKATAK

1 1 0 0 PUSKESMAS SEKATAK

1 1 0 0 PUSKESMAS TANAH KUNING

1 1 0 0 PUSKESMAS LONG BELUAH

1 1 0 0 UPT. PUSKESMS PIMPING

1 1 0 0 PUSKESMS SALIMBATU

1 1 0 0 PUSKESMS SALIMBATU

1 1 0 0 PUSKESMS SALIMBATU

1 1 0 0 PUSKESMS SALIMBATU

1 1 0 0 PUSKESMS SALIMBATU

6
ALOKASI
NO NAMA JABATAN KLASIFIKASI PENDIDIKAN FORMASI UMUM CUMLAUDE DISABILITAS UNIT KERJA PENEMPATAN KETERANGAN
FORMASI

1 1 0 0 PUSKESMS SALIMBATU

1 1 0 0 PUSKESMS SALIMBATU

1 1 0 0 PUSKESMS SALIMBATU

1 1 0 0 PUSKESMS SALIMBATU

1 1 0 0 UPT. PUSKESMAS TANJUNG PALAS

1 1 0 0 UPT. PUSKESMAS TG. PALAS

1 1 0 0 UPT. PUSKESMAS BUMI RAHAYU

1 1 0 0 BLUD RSD DR. H. SOEMARNO SOSROATMODJO

9 EPIDEMIOLOG KESEHATAN S.1 KESEHATAN MASYARAKAT / EPIDEMIOLOGI 1

1 1 0 0 PUSKESMAS LONG BIA

10 NUTRISIONIS TERAMPIL D.III GIZI 1

1 1 0 0 PUSKESMAS LONG BANG

11 TEKNISI ELEKTROMEDIS TERAMPIL D.III ELEKTROMEDIS 1

1 1 0 0 UPT. GUDANG FARMASI KESEHATAN BULUNGAN

12 SANITARIAN AHLI PERTAMA S.1 KESEHATAN LINGKUNGAN 1

1 1 0 0 BLUD RSD DR. H. SOEMARNO SOSROATMODJO

13 SANITARIAN TERAMPIL D.III KESEHATAN LINGKUNGAN 4

1 1 0 0 PUSKESMAS LONG BANG

1 1 0 0 PUSKESMAS SEKATAK

1 1 0 0 PUSKESMS SALIMBATU

1 1 0 0 BLUD RSD DR. H. SOEMARNO SOSROATMODJO

14 REKAM MEDIK TERAMPIL D.III PEREKAM MEDIS 2

1 1 0 0 UPT. PUSKESMS PIMPING

1 1 0 0 UPT. PUSKESMAS TANJUNG SELOR

15 PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN D.III ANALIS KESEHATAN 4


PELAKSANA
1 1 0 0 PUSKESMAS SEKATAK

1 1 0 0 PUSKESMS SALIMBATU

1 1 0 0 PUSKESMAS ANTUTAN

1 1 0 0 BLUD RSD DR. H. SOEMARNO SOSROATMODJO

B.2 TENAGA TEKNIS 14

1 ANALIS INFRASTRUKTUR S.1 TEKNIK SIPIL ARSITEKTUR 1 1 0 0 DINAS PEKERJAAN UMUM KABUPATEN BULUNGAN

2 PENGELOLA TATA RUANG S.1 TEKNIK SIPIL ARSITEKTUR 1 1 0 0 DINAS PEKERJAAN UMUM KABUPATEN BULUNGAN

3 ANALIS PENGELOLA SUMBER DAYA AIR S.1 TEKNIK SIPIL PENGAIRAN 1 1 0 0 DINAS PEKERJAAN UMUM KABUPATEN BULUNGAN

7
ALOKASI
NO NAMA JABATAN KLASIFIKASI PENDIDIKAN FORMASI UMUM CUMLAUDE DISABILITAS UNIT KERJA PENEMPATAN KETERANGAN
FORMASI

4 ANALIS PELABUHAN S.1 MANAJEMEN TRANSPORTASI 1 1 0 0 DINAS PERHUBUNGAN KABUPATEN BULUNGAN

5 ANALIS ANGKUTAN DARAT S.1 MANAJEMEN TRANSPORTASI 1 1 0 0 DINAS PERHUBUNGAN KABUPATEN BULUNGAN

6 PENGELOLA REKAYASA LALU LINTAS D.IV TRANSFORTASI DARAT 1 1 0 0 DINAS PERHUBUNGAN KABUPATEN BULUNGAN
DINAS PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN PEMUKIMAN
7 PENGAWAS TATA PERTAMANAN S.1 TEKNIK SIPIL PERENCANAAN 1 1 0 0
KABUPATEN BULUNGAN
DINAS PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN PEMUKIMAN
8 ANALIS BANGUNAN DAN PERUMAHAN S.1 TEKNIK SIPIL PERENCANAAN / TEKNIK SIPIL ARSITEKTUR 1 1 0 0
KABUPATEN BULUNGAN
DINAS PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN PEMUKIMAN
9 ANALIS PENATAAN KAWASAN S.1 TEKNIK SIPIL PERENCANAAN/TEKNIK SIPIL ARSITEKTUR 1 1 0 0
KABUPATEN BULUNGAN
S1/D IV PERTANIAN / PERKEBUNAN / AGROINDUSTRI / AGROBISNIS PERTANIAN /
10 ANALIS PEMASARAN HASIL PERTANIAN 1 1 0 0 DINAS PERTANIAN KABUPATEN BULUNGAN
EKONOMI PERTANIAN
11 ANALIS KESEHATAN S.1 KESEHATAN MASYARAKAT 1 1 0 0 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BULUNGAN

12 ANALIS PENGEMBANGAN SDM APARATUR S.1 PISIKOLOGI 1 1 0 0 BKPSDM KABUPATEN BULUNGAN


S.1 ILMU PEMERINTAHAN /PSIKOLOGI / HUKUM/MANAJEMEN SDMA/ ADMINISTRASI
13 ANALIS JABATAN 1 1 0 0 BAGIAN ORGANISASI SEKRETARIAT DAERAH KAB.BULUNGAN
NEGARA

14 ANALIS KONSULTASI DAN BANTUAN HUKUM S.1 HUKUM 1 1 0 0 BAGIAN HUKUM SEKRETARIAT DAERAH KAB.BULUNGAN

TANJUNG SELOR, 21 SEPTEMBER 2018


BUPATI BULUNGAN

H.SUDJATI

8
CONTOH SURAT LAMARAN PESERTA CPNS (TULISAN TANGAN)

TANJUNG SELOR, ……. SEPTEMBER 2018


KEPADA YTH :
BUPATI BULUNGAN
DI -
TANJUNG SELOR

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NA MA : SUSANTI,A.Md.Keb
TEMPAT LAHIR (KAB/KOTA : BULUNGAN
TANGGAL LAHIR : 17 AGUSTUS 1992
JENIS KELAMIN : WANITA
AGA M A : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : D.III KEBIDANAN
IPK : 2, 30
ALAMAT ASAL (KTP) : -
ALAMAT DI TANJUNG SELOR : -
NOMOR TELPON / HP : 081314333544

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT MENGIKUTI


SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN
BULUNGAN TAHUN ANGGARAN 2018 DALAM JABATAN …………………………………………………………….

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN MASING-


MASING DALAM RANGKAP 1 (SATU) :

1. SURAT LAMARAN BERMATERAI RP. 6000,- DITUJUKAN KEPADA GUBERNUR


KALIMANTAN UTARA DI TANJUNG SELOR DAN DITANDATANGANI DENGAN PENA
BERTINTA HITAM;
2. FOTOKOPI IJAZAH PERGURUAN TINGGI SESUAI DENGAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN
YANG DIBUTUHKAN/DILAMAR, YANG DISAHKAN/DILEGALISIR OLEH
REKTOR/DEKAN/KETUA/DIREKTUR BAGI UNIVERSITAS/INSTITUT/SEKOLAH
TINGGI/AKADEMI/POLITEKNIK, DENGAN STEMPEL BASAH DAN BUKAN STEMPEL
FOTOKOPI (SCAN);
3. FOTOKOPI TRANSKRIP NILAI AKADEMIK PERGURUAN TINGGI YANG
DISAHKAN/DILEGALISIR OLEH REKTOR/DEKAN/KETUA/DIREKTUR BAGI
UNIVERSITAS/INSTITUT/SEKOLAH TINGGI/AKADEMI/POLITEKNIK, DENGAN
STEMPEL BASAH DAN BUKAN STEMPEL FOTOKOPI (SCAN);
4. BAGI PELAMAR/PENDAFTAR PADA FORMASI JABATAN TENAGA KESEHATAN,
FOTOKOPI SURAT TANDA REGISTRASI (STR) YANG DISAHKAN/DILEGALISIR OLEH
MAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA (MKTI)/MAJELIS TENAGA KESEHATAN
PROVINSI (MTKP)/PEJABAT YANG BERWENANG MENURUT PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN;
5. BAGI PELAMAR/PENDAFTAR PADA FORMASI JABATAN GURU, FOTOKOPI SERTIFIKAT
PENDIDIK YANG DISAHKAN/DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG, JIKA
ADA SERTIFIKAT PENDIDIK;
6. PAS PHOTO WARNA BERLATAR BELAKANG MERAH UKURAN 3 X 4 SEBANYAK 2
LEMBAR DAN 4 X 6 SEBANYAK 2 LEMBAR;
7. SURAT PERNYATAAN YANG DITANDATANGANI DI ATAS MATERAI RP. 6000,- OLEH
CALON PELAMAR;
8. SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS DENGAN ALASAN
APAPUN SEBELUM MEMILIKI MASA KERJA/MENGABDI SEKURANG-KURANGNYA 10
(SEPULUH TAHUN) TAHUN SEJAK DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI
SIPIL (CPNS) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BULUNGAN, YANG
DITANDATANGANI DI ATAS MATERAI RP. 6000,- OLEH CALON PELAMAR;
9. FOTOKOPI KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) DAN KARTU KELUARGA (KK) YANG MASIH
BERLAKU DAN DISAHKAN/DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG;
10. LEMBAR BUKTI/KARTU PENDAFTARAN SSCN TAHUN 2017;

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT. ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN YANG
SAYA BERIKAN ADALAH BENAR. APABILA DI KEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG
TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN KEIKUT
SERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI CPNS PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN
BULUNGAN TAHUN ANGGARAN 2018. ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.
HORMAT SAYA,

MATERAI RP. 6000,-

SUSANTI,A.Md.Keb
SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

N AM A :
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :
NOMOR KTP & KK :
PENDIDIKAN SESUAI YANG DILAMAR :
IPK :
JABATAN YANG DILAMAR :
JENIS KELAMIN :
A G AM A :
ALAMAT SESUAI KTP :
ALAMAT DI TANJUNG SELOR :
NOMOR HP/TELEPON :

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA , BAHWA SAYA :

1. MEMILIKI INTEGRITAS YANG TINGGI TERHADAP NEGARA KESATUAN REPUBLIK


INDONESIA;
2. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN
PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA
MELAKUKAN TINDAK PIDANA ATAU KASUS NARKOBA;
3. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN
SENDIRI ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI
CPNS/PNS/ANGGOTA TNI/POLRI ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT
SEBAGAI CPNS/PNS/ANGGOTA TNI/POLRI/PEGAWAI BUMN/BUMD ATAU
DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA;
4. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CPNS/PNS/CALON ANGGOTA TNI/POLRI SERTA
ANGGOTA TNI/POLRI/SISWA SEKOLAH IKATAN DINAS PEMERINTAH;
5. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT
POLITIK PRAKTIS;
6. MEMILIKI KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI DENGAN PERSYARATAN JABATAN YANG
DILAMAR;
7. TIDAK MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH YANG LEBIH TINGGI YANG DIPEROLEH
SEBELUM DITERIMA SEBAGAI CPNS;
8. SEHAT JASMANI DAN ROHANI SESUAI DENGAN JABATAN YANG DILAMAR;
9. TIDAK MEMILIKI KETERGANTUNGAN TERHADAP NARKOTIKA DAN OBAT-OBATAN
TERLARANG ATAU SEJENISNYA;
10. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH;
11. BERKELAKUAN BAIK;
12. BERSEDIA MENERIMA SEGALA KEPUTUSAN TIM PENGADAAN CPNS PEM ERI N T AH
PR OV I NSI K ALI M A N TAN U T AR A T AH U N AN GGAR AN 201 8 DAN TIDAK AKAN
MENGGANGGU GUGAT.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, APABILA DI


KEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA
KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI
CPNS PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA TAHUN ANGGARAN 2018 DAN SAYA
BERSEDIA DITUNTUT DI MUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA
TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA.

TANJUNG SELOR, ….. SEPTEMBER 2018


YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

MATERAI RP. 6.000,-

(…………………………......)
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :
Nomor Identitas KTP & KK :
Tempat / Tanggal Lahir :
Pendidikan sesuai yang dilamar :
IPK :
Jabatan yang Dilamar :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat sesuai KTP :
Alamat di Tanjung Selor :
Nomor Telepon/HP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak akan mengajukan pindah tugas dengan alasan apapun sebelum


memiliki masa kerja/mengabdi sekurang-kurangnya 10 (Sepuluh
Tahun) tahun sejak diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
(CPNS) di lingkungan Pemerintah Daerah Kabuapten Bulungan.
2. Jika saya tetap mengajukan pindah, maka saya bersedia
mengundurkan diri dan membuat surat pernyataan mengundurkan diri
dari CPNS/PNS Pemerintah Daerah Kabupaten Bulungan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun
paksaan dari manapun dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Daerah Kabupaten
Bulungan, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tanjung Selor,…. September 2018


Yang membuat pernyataan,
Materai

Rp. 6.000

(………………………….)
KOP SURAT
RUMAH SAKIT / PUSKESMAS

SURAT KETERANGAN DISABILITAS


NOMOR : ……………………………………

Penandatangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa di Rumah Sakit / Puskesmas


…………………………………… menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………………………………………..
Tempat / Tgl Lahir : …………………………………………………………………………..
Umur : …… Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Alamat : …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang


bersangkutan benar-benar sebagai Penyandang Disabilitas berupa :
1. Jenis / Ragam Disabilitas :
a. Disabilitas Fisik
1) Amputasi (Tangan / Kaki)*
2) Lumpuh layuh atau kaku (Tangan / Kaki)*
3) Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkai
dan organ panggul)
4) Celebral Palsy (CP)
b. Disabilitas Sensorik
1) Netra
a) Buta Total
b) Persepsi Cahaya / Low Vision
2) Rungu
3) Wicara
c. Disabilitas Intelektual
1) Disabilitas Grahita
2) Down Syndrome
d. Disabilitas Mental
1) Psikososial
(Skizofrenia, Bipolar, Depresi, Anxietas, dan Gangguan Kepribadian) *
2) Disabilitas perkembangan ( Autis / Hiperaktif ) *
2. Derajat Disabilitas : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
3. Penyebab : Sejak Lahir / Kecelakaan dalam Pekerjaan / Kecelakaan
Lalu Lintas / Penyakit / Akibat Stroke / Akibat Kusta /
Lain-lain : …………………………… *)
4. Alat Bantu yang Digunakan : Ada / Tidak *)
Berupa : …………………………………………………………………………………………..

Surat keterangan ini untuk keperluan : Persyaratan Melamar Calon Pegawai Negeri Sipil
Tahun 2018.

Tempat, Tgl / Bln / Tahun

Dokter Pemeriksa,

Stempel
……………………………….
NIP.
SIP.

Keterangan :
*) Coret Yang Tidak Perlu/Sesuai dengan keadaan
√ Pada kolom yang Sesuai dengan keadaan
X Pada kolom yang Tidak Sesuai dengan keadaan
KOP SURAT
RUMAH SAKIT / PUSKESMAS

SURAT KETERANGAN DISABILITAS


NOMOR : ……………………………………

Yang bertandatangan di bawah ini Dokter Rumah Sakit / Puskesmas …………............. untuk
keperluan persyaratan melamar Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2018 dengan ini
menerangkan bahwa :

1. Nama : ………………………………………..
2. Tempat / Tgl Lahir / Umur : ………………………………………..
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
4. Alamat : ………………………………………..
………………………………………..
………………………………………..
5. Jenis / Ragam Disabilitas :
a. Fisik
1) Amputasi ( Tangan / Kaki ) *
2) Lumpuh Layuh atau Kaku ( Tangan / Kaki ) *
3) Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkai dan
organ panggul)
4) Celebral Palsy (CP)
b. Sensorik
1) Netra ( Buta Total / Low Vision ) *
2) Rungu
3) Wicara
c. Intelektual
1) Disabilitas Grahita
2) Down Syndrome
d. Mental
1) Psikososial
(Skizofrenia, Bipolar, Depresi, Anxietas, dan Gangguan Kepribadian) *
2) Disabilitas perkembangan ( Autis / Hiperaktif ) *

5. Derajat Kecacatan : ……………………………………………………….


……………………………………………………….
6. Diagnosa Penyebab Disabilitas : Sejak Lahir / Kecelakaan dalam Pekerjaan /
Kecelakaan Lalu Lintas / Penyakit / Akibat Stroke
/ Akibat Kusta / Lain-lain :
…………………………… *)
7. Pengobatan yang Dibutuhkan : Tidak Ada
atas Kecacatan yang Dialami Ada ………………………………………
8. Alat Bantu yang digunakan : Tidak Ada
: Ada ; ………………………………………
9. Penyakit lain yang : ……………………………………………
Membutuhkan Perawatan ……………………………………………
Khusus (seperti epilepsy) ……………………………………………
10. Activity Daily Living yang Bisa : Berdiri ; Bisa Tidak Bisa
Dilakukan
Berjalan ; Bisa Tidak Bisa
Makan dan Minum ; Bisa Tidak Bisa
Mandi ; Bisa Tidak Bisa
Mencuci ; Bisa Tidak Bisa

Tempat, Tgl / Bln / Tahun


Dokter Pemeriksa,

Stempel
……………………………….
NIP.
SIP.

Keterangan :
*) Coret Yang Tidak Perlu/Sesuai dengan keadaan
√ Pada kolom yang Sesuai dengan keadaan
X Pada kolom yang Tidak Sesuai dengan keadaan
PEJABAT YANG BERWENANG
MENGESAHKAN FOTO COPY
IJAZAH / STTB
( Sesuai Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002 Tanggal 17 Juni
2002)

YANG
YANG MENGESAHKAN
MENGELUARKAN DAN
NO JENJANG PENDIDIKAN MELEGALISIR FOTO
MENANDATANGANI
IJAZAH ASLI COPY
1 2 3 4

SD KEPALA SEKOLAH
SLTP KEPALA SEKOLAH YANG YANG
1 SMU BERSANGKUTAN BERSANGKUTAN
SMK KEPALA/KABAG/KABID
DAN YANG SETINGKAT / KASUBDIN ATAU
YANG SETINGKAT
DAN BERKOMPETEN
PADA DINAS
PENDIDIKAN DAN
KANTOR DEPAG KAB /
KOTA
2 UNIVERSITAS / INSTITUT REKTOR DAN DEKAN REKTOR / DEKAN /
PEMBANTU DEKAN
BIDANG AKADEMIK
3 SEKOLAH TINGGI KETUA DAN PEMBANTU KETUA / PEMBANTU
KETUA BIDANG AKADEMIK KETUA BIDANG
AKADEMIK
DIREKTUR DAN P EMBANTU DIREKTUR/PEMBANTU
4 AKADEMI POLITEKNIK DIREKTUR B IDANG DIREKTUR BIDANG
AKADEMIK AKADEMIK
PEJABAT YANG
5 PERGURUAN TINGGI PIMPINAN KOPERTIS BERWENANG DAN
AGAMA ISLAM BERKOMPETEN PADA
KOPERTIS
KABID BIMAS AGAMA
KETUA/DIREKTUR URUSAN YANG
6 PERGURUAN TINGGI DAN DIREKTUR BIMAS BERSANGKUTAN
SWASTA AGAMA URUSAN AGAMA YANG PADA KANWIL AGAMA
HINDU/BUDHA/ BERSANGKUTAN / KAKANDEP AGAMA
KRISTEN/KATHOLIK KAB KOTA DAN
DIREKTUR.
SEKRETARIS DITJEN
BIMAS YANG
BERSANGKUTAN
KEPALA
PIMPINAN SEKOLAH / SEKOLAH/KETUA/
7 SEKOLAH AKADEMIK PERGURUAN DIREKTUR AKADEMI
/AKADEMI/PERGURUAN TINGGI KEDINASAN YANG ATAU PERGURUAN
TINGGI KEDINASAN BERSANGKUTAN TINGGI YANG
BERSANGKUTAN.
KAPUSDIKLAT/KABID
YANG BERKOMPETEN

 Untuk ijazah pendidikan dan luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat
dari Menteri yang bertanggung jawab di bidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh tim
penilai ijazah luar negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi atau Menteri Agama / Direktur
bagi Pendidikan Keagamaan.
 Bagi Ijazah Perguruan Tinnggi swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan
Mendiknas nomor 1x4/V/2001 tanggal 23 Nopember 2000
 Ijazah Perguruan Tinggi swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dari Perguruan Tinggi
Swasta yang telah mendapat izin penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan Nasional.

Anda mungkin juga menyukai