BUPATI SAMPANG

PENGUMUMAN
Nomor: 810/ f 791 /434.303/2021

TENTANG
SELEKSI CALON APARATUR SIPIL NEGARA FORMASI TAHUN 2021
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

Berdasarkan Keputusan Bupati Sampang Nomor

188.45/ 1500/KEP/434.303/2021 tentang Penetapan Kebutuhan Pegawai Aparatur
Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sampang Tahun Anggaran
2021, maka Kabupaten Sampang akan melaksanakan seleksi pengadaan Calon
Aparatur Sipil Negara yang terdiri dari Calon Pegawai Negeri Sipil {CPNS) dan
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja {PPPK) sebagaimana rincian dan
ketentuan sebagai berikut:

I. FORMASI KEBUTUHAN
Penetapan Kebutuhan ASN di lingkungan Kabupaten Sampang sebanyak
447 {empat ratus empat puluh tujuh) formasi, sesuai pengelompokan adalah
sebagai berikut:
1. PPPK Tenaga Guru sebanyak 371 {tiga ratus tujuh puluh satu) formasi;
2. CPNS Tenaga Kesehatan sebanyak 75 {tujuh puluh lima) formasi;
3. CPNS Tenaga Teknis lainnya sebanyak 1 {satu) formasi.
Rincian formasi kebutuhan yang memuat jenis formasi, nama jabatan,
kualifikasi pendidikan, alokasi formasi dan unit kerja penempatan,
sebagaimana terlampir.

II. PERSYARATAN UMUM

1. Warga Negara Indonesia;
2. Tidak pemah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana atau kasus narkoba;

1
 3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS/PPPK/ Anggota
TNI/Polri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
CPNS / PNS/ PPPK/ Anggota TNI / Polri/ Pegawai BUMN / BUMD a tau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Calon Anggota TNI/Polri serta
Anggota TNI/Polri/Siswa Sekolah Ikatan Dinas Pemerintah;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
6. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan, serta
merupakan lulusan dari Lembaga Pendidikan dan Program Studi yang
terakreditasi dalam Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi Dalam
Negeri (BAN-PT) dan/atau Pusdiknakes/Lembaga Akreditasi Mandiri
Pendidikan Tinggi Kesehatan (LAM-PT Kes) pada saat kelulusan;
7. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar,
dibuktikan berdasarkan surat keterangan dokter Pemerintah yang wajib
diserahkan setelah pelamar dinyatakan lulus seleksi pengadaan PNS;
8. Tidak pernah mengkonsumsi/menggunakan serta memiliki ketergantungan
terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya, dibuktikan
berdasarkan surat keterangan dokter Pemerintah yang wajib diserahkan
setelah pelamar dinyatakan lulus seleksi pengadaan PNS;
9. Berkelakuan baik;
10. Calon Pelamar hanya boleh mendaftar pada 1 jenis jalur kebutuhan ASN
yaitu CPNS a tau PPPK, serta 1 (satu) formasi jabatan di 1 (satu)
instansi/ daerah dalam satu periode/ event pelaksanaan seleksi.

III. PERSYARATAN KHUSUS PELAMAR CPNS

1. Usia paling rendah 18 (delapan belas) tahun dan paling tinggi 35 (tiga puluh
lima) tahun O (nol) bulan O (nol) hari, kecuali bagi formasi Dokter Spesialis
berusia paling tinggi 40 (empat puluh) tahun O (nol) bulan O (nol) hari pada
saat mendaftar;
2. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Kabupaten Sampang serta tidak
mengajukan pindah atau mengundurkan diri sekurang - kurangnya selama
10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS;

2
3. Pelamar Disabilitas :
a. Formasi khusus disabilitas sejumlah 2 (dua) formasi yaitu untuk
jabatan Terampil-Perekam Medis unit kerja Puskesmas Tanjung dan
Puskesmas Torjun;
b. Disabilitas adalah pelamar berkebutuhan khusus, mampu bergerak
dengan menggunakan alat bantu khusus kecuali kursi roda, masih
dapat ditingkatkan melalui terapi dengan alat bantu dan treatment
khusus lainnya, serta dapat melaksanakan tugas kedinasan seperti
mengetik / mengoperasionalkan komputer, menganalisa,
menyampaikan buah fikiran, dan berdiskusi;
c. Dokumen / surat keterangan resmi dari rumah sakit pemerintah yang
menyatakan jenis dan derajat kedisabilitasannya serta video singkat
yang menunjukkan kegiatan sehari-hari dalam menjalankan aktivitas
sesuai jabatan yang akan dilamar;
d. Pelamar disabilitas akan diundang oleh Panitia Seleksi Instansi untuk
memastikan kesesuaian formasi dengan Jen1s dan derajat
kedisabilitasannya sebelum mengumumkan kelulusan seleksi
administrasi. Jadwal pemanggilan akan diumumkan melalui website
BKPSDM;
4. Pelamar Formasi Tenaga Kesehatan:
Tenaga kesehatan harus memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih
berlaku sesuai dengan keahliannya yang dikeluarkan oleh :
a. Bagi tenaga Dokter/Dokter Spesialis/Dokter Gigi dikeluarkan oleh
Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) / Konsil Kedokteran Gigi Indonesia
(KKGI);
b. Bagi tenaga Apoteker dikeluarkan oleh Komite Farmasi Nasional (KFN);
c. Bagi tenaga Kesehatan lainnya dikeluarkan oleh Majelis Tenaga
Kesehatan Indonesia (MTKI);
d. Surat Tanda Registrasi (STR) sementara, internship dan semacamnya
tidak diperbolehkan;
e. Khusus bagi pelamar untuk jabatan Ahli Pertama Penyuluh Kesehatan
Masyarakat tidak diwajibkan untuk melampirkan STR.
IV. PERSYARATAN KHUSUS PELAMAR PPPK TENAGA GURU
1. Usia paling rendah 20 (dua puluh) tahun dan paling tinggi 59 (lima puluh
sembilan) tahun O (nol) bulan O (nol) hari pad.a saat mendaftar;
2. Pelamar yang dapat melamar terdiri dari:
a. THK-II;
b. Guru non ASN yang terdaftar di Dapodik;
c. Guru Swasta yang terdaftar di Dapodik;
d. Lulusan PPG.
3. Masa kontrak kerja PPPK ditetapkan selama 5 tahun. Bagi pelamar yang
usianya 5 tahun menjelang Batas Usia Pensiun, maka kontrak kerja akan
menyesuaikan dengan ketentuan minimal 1 tahun;
4. Pelaksanaan pengadaan, persyaratan dan ketentuan teknis lainnya
secara rinci akan diumumkan oleh Panitia Penyelenggara Seleksi
melalui Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi,
mohon untuk diperhatikan lebih lanjut.

V. TATA CARA DAN PERSYARATAN PENDAFTARAN PELAMAR CPNS

1. Pengumuman lowongan formasi yang dibutuhkan serta jadwal pendaftaran
pada seleksi pengadaan CPNS Pemerintah Kabupaten Sampang Tahun
2021 dapat dilihat pada website https: //bkpsdm.sampangkab.go.id/ dan
https: // sscasn.bkn.go.id /;
2. Calon pelamar seleksi penerimaan CPNS dapat melakukan pendaftaran
secara online ke alamat website Portal SSCASN 2021
https: // sscasn.bkn.go.id dan wajib memiliki Surat Elektronik (emaiij yang
masih aktif/berlaku;
3. Untuk melakukan pendaftaran secara online, wajib mempersiapkan NIK
(Nomor Induk Kependudukan) calon pelamar, Nomor Kartu Keluarga, dan
NIK Kepala Keluarga yang tercantum sesuai pada Kartu Keluarga calon
pelamar;
4. Pendaftaran dilakukan 2 (dua) tahap yaitu pendaftaran awal untuk akun
Calon Peserta Seleksi di Portal SSCASN (https: // sscasn.bkn.go.id)
dilanjutkan dengan pendaftaran formasi jabatan sesuai dengan kualifikasi
pendidikan pelamar yang sudah ditentukan dalam pengumuman;
5. Apabila pelamar tidak bisa mendaftar terkait data NIK dan Nomor Kartu
Keluarga Calon Pelamar, silahkan menghubungi Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil sesuai dengan KTP pelamar;
6. Pelamar wajib mengisi formulir pendaftaran online dan mengunggah
(upload) hasil scan dokumen pada lam.an https://sscasn.bkn.go.id, dalam
bentuk image (.jpg/ .jpeg.png) atau berupa .pdf sesuai dengan ketentuan
pada setiap jenis dokumen yang diatur dalam SSCASN, meliputi:
a. Surat lamaran yang dibuat dengan tulisan tangan sendiri atau diketik
menggunakan komputer, dan ditandatangani asli di atas materai Rp.
10.000,- ditujukan Kepada Bupati Sampang di Sampang, wajib
mencantumkan nomor HP aktif dan email yang dapat dihubungi pada
surat lamaran dimaksud (contoh format surat lamaran sebagaimana
terlampir);
b. Asli ljazah Perguruan Tinggi / STTB terakhir. Bagi Pendidikan Profesi
dan / atau Dokter Spesialis melampirkan ijazah S. l, Profesi dan/ atau
Spesialis;
c. Asli Transkrip Nilai Akademik. Bagi Pendidikan Profesi dan / a tau Dokter
Spesialis melampirkan Transkrip Nilai S. l, Profesi dan/ atau Spesialis
d. Pas photo warna berlatar belakang merah rasio 3: 4;
e. Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau surat keterangan yang masih
berlaku;
f. Asli STR yang masih berlaku bagi formasi tenaga kesehatan;
g. Akreditasi program studi pada saat kelulusan;
h. Surat Pernyataan Bersedia Mengabdi Pada Pemerintah Kab. Sampang
dan Tidak mengajukan Pindah dengan Alasan Pribadi Paling Singkat
Selama 10 Tahun sejak diangkat sebagai PNS (Format sesuai di lampiran
pengumuman).
7. Bagi pelamar formasi disabilitas wajib mengunggah surat keterangan dokter
serta video pendek sebagaimana telah dijelaskan sebelumnya;
8. Bagi pelamar yang pada ijazahnya tidak tercantum keterangan akreditasi,
wajib menggunggah keterangan akreditasi pada saat kelulusan termasuk
yang dalam masa jeda pengajuan akreditasi dari instansi yang berwenang;
9. Bagi pelamar yang dinyatakan Tidak Memenuhi Syarat (TMS) seleksi
administrasi, diberikan masa sanggah yang diberlakukan selama 3 (tiga)
hari sejak dikeluarkannya pengumuman administrasi, selanjutnya Panitia
Seleksi akan menindaklanjuti sanggahan tersebut paling lama 7 (tujuh)
hari untuk selanjutnya akan ditetapkan pengumuman hasil sanggah;

5
 10. Apabila kebutuhan CPNS fonnasi umum tidak terpenuhi, dapat diisi dari
peserta yang mendaftar pada fonnasi khusus dan sebaliknya, pada jabatan
dan kualifikasi pendidikan yang bersesuaian serta memenuhi nilai ambang
batas kelulusan peringkat terbaik;
11. Pelamar tidak perlu mengirimkan hard copy berkas lamaran kepada panitia
(paperless) dan pelamar wajib membaca dengan teliti pengumuman ini.

VI. TATA CARA DAN PERSYARATAN PENDAFTARAN PELAMAR PPPK

Tata cara dan persyaratan pendaftaran pelamar PPPK akan diumumkan
oleh Panitia Penyelenggara Seleksi melalui Kementerian Pendidikan,
Kebudayaan, Riset dan Teknologi.

VII. PELAKSANAAN dan JADWAL UJIAN

1. Pelamar CPNS yang dinyatakan lulus seleksi administrasi akan
diumumkan melalui https://bkpsdm.sampangkab.go.id serta di akun
SSCASN;
2. Pelamar PPPK yang dinyatakan lulus seleksi administrasi akan diumumkan
oleh Panitia Penyelenggara Seleksi melalui Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan ataupun melalui akun SSCASN;
3. Selanjutnya bagi pelamar CPNS mengikuti ujian seleksi yang dilakukan
secara nasional dengan menggunakan sistem CAT (Computer Asissted Test),
dilaksanakan dalam 2 (dua) tahapan yaitu Seleksi Kompetensi Dasar (SKD)
dan Seleksi Kompetensi Bidang (8KB), sedangkan pelamar PPPK
menggunakan CBT Kemendikbudristek dengan tahapan sesuai ketentuan
yang berlaku;
4. Tempat serta jadwal pelaksanaan Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dan
Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) bagi pelamar CPNS akan diumumkan
lebih lanjut melalui pengumuman resmi panitia seleksi intansi yang dapat
dilihat di web BKPSDM ataupun melalui SSCASN;
5. Untuk memutus rantai penyebaran covid-19, apabila pada aplikasi
SSCASN terdapat pilihan lokasi ujian, maka bagi pelamar yang berdomisili
di luar Provinsi Jawa Timur dapat memilih Kantor Regional BKN atau UPT
BKN terdekat sesuai dengan domisili;
6. Tempat serta jadwal pelaksanaan ujian seleksi bagi pelamar PPPK akan
diumumkan oleh Panitia Penyelenggaran Seleksi melalui Kementerian
Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi ataupun melalui akun
SSCASN.

6
 Jadwal tentatif seleksi pengadaan CPNS Tahun 2021
NO TAHAPAN TANGGAL

1 Pengumuman 30 Juni 2021

2 Pendaftaran Seleksi 30 Juni s.d 21 Juli 2021

3 Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi 28 s.d 29 Juli 2021

4 Masa Sanggah 30 Juli s.d 1 Agustus 2021

5 Jawab Sanggah 30 Juli s.d 8 Agustus 2021

6 Pengumuman Pasca Sanggah 9 Agustus 2021

7 Pelaksanaan SKD 25 Agustus s.d 4 Oktober 2021

8 Pengumuman Hasil SKD 17 s.d 18 Oktober 2021

9 Persiapan Pelaksanaan SKB 19 Oktober s.d 1 November 2021

10 Pelaksanaan SKB 8 s.d 29 November 2021

11 Pengumuman Kelulusan 18 s.d 19 Desember 2021

12 Masa Sanggah 20 s.d 22 Desember 2021

13 Jawab Sanggah 20 s.d 29 Desember 2021

14 Pengumuman Pasca Sanggah 30 s.d 31 Desember

15 Pengisian DRH 1 s .d 18 Januari 2022

16 Usul Penetapan NIP 19 Januari s.d 18 Februari 2022

VIII. LAIN - LAIN

1. Informasi resmi yang terkait dengan seleksi CASN Tahun 2021 hanya
dapat dilihat dalam situs online https:I lmenpan.go.id; https:I lbkn.go.id;
https:IIsscasn.bkn.go.id, https:I lbkpsdm.sampangkab.go.id; serta
pengumuman resm1 yang dikeluarkan oleh Kementerian Pendidikan,
Kebudayaan, Riset dan Teknologi;
2. Untuk mengikuti seluruh seleksi CASN Tahun 2021, para peserta tes TIDAK
DIPUNGUT BIAYA apapun;
3. Apabila dalam pelaksanaan tahapan seleksi sampai dengan pemberkasan
usul NIP/ NIPPPK a tau dikemudian hari setelah adanya pengumuman
kelulusan akhir, diketahui terdapat keterangan / dokumen pelamar yang
tidak sesuai / tidak benar / menyalahi ketentuan, panitia pengadaan seleksi
CASN dapat menggugurkan kelulusan yang bersangkutan;

7
4. Panitia Seleksi Pengadaan CASN tidak bertanggung jawab terhadap
informasi yang tidak tersampaikan kepada pelamar dikarenakan pelamar
lalai dalam mengakses informasi yang terdapat dalam website resmi
BKPSDM, SSCASN ataupun situs resmi Kementerian Pendidikan,
Kebudayaan, Riset dan Teknologi:
5. Panitia membuka jalur layanan bantuan melalui :
a. Helpdesk dengan alamat Bidang INPA BKPSDM, Jl. Wahed Hasyim No. 43
Sampang;
b. Chat Whatsapp pada hari dan jam kerja, Senin - Jumat pukul 08.00-
15.00 WIB selama periode pendaftaran dengan nomor 085335863582
c. Email dengan alamat cpns.sampangkab@gmail.com
d. Instagram @bkpsdmkabsampang

g Juni 2021

8
Lampiran 1
RINCIAN PENETAPAN KEBUTUHAN PPPK FORMASI TAHUN 2021
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

NO. NAMA JABATAN UNIT KERJA PENEMPATAN

1 AHLI PERTAMA- GURU AGAMA ISLAM SDN JATRA TIMUR 1

2 AHLI PERTAMA- GURU AGAMA ISLAM SDNTADDAN 2

3 AHLI PERTAMA - GURU AGAMA ISLAM SDN PANGARENGAN 2

4 AHLI PERTAMA - GURU AGAMA ISLAM SDN MADULANG 1

5 AHLI PERTAMA - GURU AGAMA ISLAM SDN BIRA TENGAH 1

6 AHLI PERTAMA- GURU AGAMA ISLAM SDN KARANGPENANG OLOH 1

7 AHLI PERTAMA- GURU AGAMA ISLAM SDN BANJAR 1

8 AHLI PERTAMA - GURU AGAMA ISLAM SDN MADULANG 2

9 AHLI PERTAMA - GURU AGAMA ISLAM SDN GUNUNG KESAN 2

10 AHLI PERTAMA - GURU AGAMA ISLAM SDN MASARAN 2

11 AHLI PERTAMA - GURU AGAMA ISLAM SDN TAMBERU DAYA 1

12 AHLI PERTAMA- GURU AGAMA ISLAM SDN GUNUNG RANCAK 3

13 AHLI PERTAMA-GURU AGAMA ISLAM SDN BATIOH 1

14 AHLI PERTAMA- GURU AGAMA ISLAM SDN APAAN 2

15 AHLI PERTAMA - GURU AGAMA ISLAM SDN SOKOBANAH DAYA 1

16 AHLI PERTAMA- GURU AGAMA ISLAM SDN RABIYAN 2

17 AHLI PERTAMA- GURU AGAMA ISLAM SDN MONTOR 2

18 AHLI PERTAMA - GURU AGAMA ISLAM SDN NYELOH 1

19 AHLI PERTAMA - GURU AGAMA ISLAM SDN JUNGKARANG 1

20 AHLI PERTAMA- GURU AGAMA ISLAM SDN SOKOBANAH TENGAH 6

21 AHLI PERTAMA- GURU AGAMA ISLAM SDN BANYUSOKAH 2

22 AHLI PERTAMA- GURU AGAMA ISLAM SDNSOKOBANAHTENGAH2

23 AHLI PERTAMA- GURU AGAMA ISLAM SDN ANGGERSEK 2

24 AHLI PERTAMA - GURU AGAMA ISLAM SDN TAMBAK3

25 AHLI PERTAMA- GURU AGAMA ISLAM SON JELGUNG 1

26 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INDONESIA SMPN 4 KEDUNGDUNG

27 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INDONESIA SMPN 3 ROBATAL

28 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INDONESIA SMPN 5 SAMPANG

9
 ALOKASI
NO. NAMA JABATAN UNIT KERJA PENEMPATAN
FORMASI

29 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INDONESIA SMPN 1 KARANGPENANG 1

30 AHLI PERTAMA- GURU BAHASA INDONESIA SMPN 1 SOKOBANAH 1

31 AHLI PERTAMA- GURU BAHASA INOONESIA SMPN 2 KARANGPENANG 1

32 AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INDONESIA SMPN 4 BANYUATES 1

33 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON SOKOBANAH TENGAH 5 1

34 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON PAOPALE LAOK 5 2

35 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON TORJUN 1 1

36 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON SOKOBANAH TENGAH 6 1

37 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON KEBUNSAREH 2 1

38 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON PLANGGARAN TIMUR 3 1

39 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON NOREH 1 1

40 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SON PAMOLAAN 2 1

41 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON LEPELLE 2 1

42 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON P.MANDANGIN 4 2

43 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SON BULMATET 1 2

44 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SON PATARONGAN 2 1

45 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SON ANGSOKAH 1 1

46 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SON KARANGANYAR 1 TAMBELANGAN 1

47 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON BRINGIN 1 1

48 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON KEMBANG JERUK 2 1

49 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SON RAGUNG 1 1

so AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON BARUNGGAGAH 1 1

51 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON TEBANAH 1 1

52 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SON LABUHAN 5 1

53 AHLI PERTAMA - GURU KELA$ SON SOKOBANAH TENGAH 2 2

54 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON TOLANG 1 1

55 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON BIREM 1 3

56 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON KETAPANG DAYA 2 2

57 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SON SOKOBANAH LAOK 1 3

58 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SON PAOPALE DAYA 2 2

59 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON MOKTESAREH 1 1

10
 ALOKASI
NO. NAMAJABATAN UNIT KERJA PENEMPATAN
FORMASI

60 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON PANCOR 3 1

61 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SDN SOKOBANAH DAYA 3 1

62 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SDNSOKOBANAHTENGAH3 2

63 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SDN ASEMJARAN 4 1

64 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SDN OLOR 2 1

65 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SDN KETAPANG LAOK 2 1

66 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SDN PANGEREMAN 1 3

67 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SDN TAMBERU DAYA 4 2

68 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SDN TAMBERU DAYA 6 2

69 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON P.M ANDANGIN 7 1

70 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SON LARLAR 4 1

71 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SDN PANDAN 3 1

72 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON KARANGPENANG ONJUR 2 1

73 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON JELGUNG 3 1

74 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SDN NAPO DAYA 1

75 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SON PEKALONGAN 2 1

76 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SDN KETAPANG BARAT 5 1

77 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SON BIREM 4 1

78 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SDN BIRA TENGAH 4 2

79 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SON KETAPANG BARAT 2 1

80 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SDN KETAPANG LAOK 3 1

81 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SDN TAMBELANGAN 1 1

82 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON TAMANSAREH 2 1

83 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SDN ASTAPAH 1 1

84 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SDN BRINGIN 2 1

85 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON KETAPANG DAYA 1 2

86 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON ANGSOKAH 3 3

87 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON KETAPANG LAOK 4 1

88 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SDN ASEMRAJA 2 1

89 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SDN TLAGAH 3 1

90 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SDN RAGUNG 3 1

11
 ALOKASI
NO . NAMA JABATAN UNIT KERJA PENEMPATAN
FORMASI

91 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON TORJUNAN 2 1

92 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SON TAMBERU BARAT 2 2

93 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON MADUPAT 3 1

94 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SDN PANGONGSEYAN 2 1

95 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON BATORASANG 2 1

96 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SON KARANGNANGGER 1 1

97 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SDN BIRA BARAT 3 2

98 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SDN LARLAR 2 1

99 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SON PANGEREMAN 2 2

100 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON BATIOH 1 1

101 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SDN TAMBELANGAN 4 1

102 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SDN KARANGANYAR 2 KETAPANG 2

103 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SDN SOMBER 3 1

104 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON P.MANDANGIN 2 1

105 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SDN MAMBULU BARAT 3 2

106 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SDN PANGARENGAN 3 1

107 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON TOLANG 2 1

108 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SON KETAPANG DAYA 6 1

109 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON KARANGNANGGER 2 1

110 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SDN TAMBERU BARAT 4 2

111 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON KETAPANG TIMUR 4 1

112 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON GUNUNG RANCAK 1 1

113 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SDN KALANGAN PRAOH 1 2

114 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON MASARAN 2 2

115 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SDN BIRA TIMUR 3 2

116 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON PAOPALE LAOK 7 1

117 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON TOBAI TENGAH 1 1

118 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON JELGUNG 4 1

119 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SDN TAMBERU DAYA 1 2

120 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON TEROSAN 2 1

121 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON NEPA 1 2

12
 ALOKASI
NO. NAMA JABATAN UNIT KERJA PENEMPATAN
FORMASI

122 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON SOMBER 4 1

123 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON TAPAAN 3

124 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON KARANGGAYAM 3 1

125 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON SOMBER 5 1

126 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON RONGDALEM 2 1

127 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SON KEBUNSAREH 1 1

128 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON BUNTEN TIMUR 3 2

129 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SON KRAMAT2 1

130 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON ASEMJARAN 2 1

131 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON POREH 1 2

132 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON PANGARENGAN 2 1

133 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON PAOPALE LAOK 4 1

134 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SON BIRA TENGAH 1 1

135 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON PEKALONGAN 1 1

136 AHLI PERTAMA, GURU KELAS SDNJUNOK 2

137 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON BUNTEN BARAT 1 1

138 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON KARANGPENANG ONJUR 1 1

139 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON KETAPANG LAOK 1 1

140 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON MAOUPAT 5 1

141 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SON JRENGIK 2 1

142 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SON BATOPORO BARAT 4 1

143 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON NOREH 4 1

144 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON SAWAH TENGAH 2 2

145 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON GUNUNG RANCAK 2 1

146 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SON MORBATOH 3 1

147 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON KLOBUR 1

148 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SON ROBATAL 1 1

149 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON TLAGAH 4 1

150 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON SOKOBANAH DAYA 1 1

151 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON KEMBANG JERUK 1 1

152 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON SOKOBANAH DAYA 2 3

13
 ALOKASI
NO. NAMA JABATAN UNIT KERJA PENEMPATAN
FORMASI

153 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON TAMBERU DAYA 3 2

154 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON KETAPANG BARAT 1 2

155 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON BIRA TIMUR 5 1

156 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON TAMBERU BARAT 3 2

157 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON PANGARENGAN 1 1

158 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SON GUNUNG KESAN 1 1

159 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON MADUPAT 2 1

160 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON PANCOR 1 3

161 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SON SOKOBANAH TENGAH 4 2

162 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SON SRESEH 3 1

163 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON TLAGAH 1 2

164 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON SAMARAN 3 2

165 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON PAOPALE LAOK 3 1

166 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON RAGUNG 2 2

167 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON NOREH 3 2

168 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON PANYERANGAN 1 1

169 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON KETAPANG DAYA 5 2

170 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SON SAWAH TENGAH 3 1

171 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SON ANGGERSEK 1 1

172 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SON P.M ANDANGIN 5 1

173 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SON BIRA TENGAH 5 2

174 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON PRAJJAN 1 1

175 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SON PANDIYANGAN 1 3

176 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON ANGGERSEK 2 1

177 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SON BIRA TIMUR 2 2

178 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SON MAMBULU BARAT 2 1

179 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON KANJAR 1 1

180 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON RONGDALEM 1 1

181 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON TEROSAN 4 2

182 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON LABUHAN 6 1

183 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON TAMBERU BARAT 1 2

14
 ALOKASI
NO. NAMA JABATAN UNIT KERJA PENEMPATAN
FORMASI

184 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON NOREH 5 2

185 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON PAOPALE LAOK 2 2

186 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SON TAMBERU LAOK 1 1

187 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SON P.MANDANGIN 1 1

188 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON MARGANTOKO 1 2

189 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SON SOKOBANAH DAYA 4 3

190 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SON KALANGAN PRAOH 2 1

191 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SON TAMANSAREH 1 1

192 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON SOKOBANAH LAOK 2 1

193 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON KARANGGAYAM 1 1

194 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON KARANGGAYAM 4 1

195 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON PANDAN 2 2

196 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SON SOMBER 1 1

197 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON SRESEH 1 1

198 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON JELGUNG 2 1

199 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON PAOPALE LAOK 6 3

200 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SON BLUURAN 1 2

201 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SON BULMATET 2 1

202 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SON TLAMBAH 3 2

203 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SON P.MANOANGIN 9 1

204 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON BATIOH 2 1

205 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON LARLAR 3 2

206 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON PANOIYANGAN 3 1

207 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SON TEROSAN 1 1

208 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON KARANGGAYAM 2 1

209 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON TEBANAH 2 1

210 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON MORBATOH 1 1

211 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SON RABASAN 2 CAMPLONG 1

212 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON TAMBAAN 1 1

213 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON KETAPANG BARAT 4 1

214 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SON BARUNGGAGAH 3 2

15
 ALOKASI
NO. NAMA JABATAN UNIT KERJA PENEMPATAN
FORMASI

215 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SON BRINGIN NONGGAL 1 1

216 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON BANJAR TALELA 2 1

217 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON PANGEREMAN 3 1

218 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON TAMAN 2 SRESEH 2

219 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SON JELGUNG 1 2

220 AHLI PERTAMA- GURU KELAS SDN TOBAI TIMUR 4 2

221 AHLI PERTAMA - GURU KELAS SON TOBAI TIMUR 1 1

222 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES SON GUNUNG KESAN 4 1

223 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES SON PANGEREMAN 1 1

224 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES SDN KARANGPENANG ONJUR 1 1

225 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES SON BARUNGGAGAH 1 1

226 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES SON GULBUNG 1 1

227 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES SON BATIOH 1 1

228 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES SON PAJERUAN 4 1

229 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES SON BANCELOK 2 1

230 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES SON TAMBERU BARAT 4 1

231 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES SON P.MANDANGIN 7 1

232 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES SON P.MANOANGIN 4 1

233 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES SON GULBUNG 3 1

234 AHLI PERTAMA- GURU PENJASORKES SON MONTOR 1 1

235 AHLI PERTAMA- GURU PENJASORKES SON TOBAI TIMUR 4 1

236 AHLI PERTAMA- GURU PENJASORKES SON TLAGAH 1 1

237 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES SON KEDUNGDUNG 1 1

238 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES SON SOKOBANAH LAOK 1 1

239 AHLI PERTAMA- GURU PENJASORKES SON KEDUNGDUNG 3 1

240 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES SON BULMATET 1 1

241 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES SON PLAKARAN 1 1

242 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES SON KETAPANG LAOK 2 1

243 AHLI PERTAMA- GURU PENJASORKES SDNSOKOBANAHTENGAH2 1

244 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES SON P.MANDANGIN 1 1

245 AHLI PERTAMA- GURU PENJASORKES SON TAMBERU DAYA 3 1

 ALOKASI
NO. NAMA JABATAN UNIT KERJA PENEMPATAN
FORMASI

246 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES SON PAOPALE LAOK 6 1

247 AHLI PERTAMA • GURU PENJASORKES SON KARANGPENANG ONJUR 2 1

248 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES SON KETAPANG DAYA 6 1

249 AHLI PERTAMA- GURU PENJASORKES SON PAOPALE LAOK 2 1

250 AHLI PERTAMA- GURU PENJASORKES SON PANCOR 1 1

251 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES SON SOKOBANAH DAYA 1 1

252 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES SON BIRA TIMUR 2 1

253 AHLI PERTAMA- GURU PENJASORKES SON PLANGGARAN TIMUR 3 1

254 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES SON SOKOBANAH DAYA 3 1

255 AHLI PERTAMA- GURU PENJASORKES SON KETAPANG DAYA 2 1

256 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES SON PANGEREMAN 2 1

257 AHLI PERTAMA- GURU PENJASORKES SON BIRA TIMUR 3 1

258 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES SON BANYUATES 3 1

259 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES SON BANJAR TABULU 3 1

260 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES SON TEBANAH 2 1

261 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES SON BIRA TENGAH 5 1

262 AHLI PERTAMA- GURU PENJASORKES SON SOKOBANAH DAYA 2 1

263 AHLI PERTAMA- GURU PENJASORKES SON BLUURAN 1 1

264 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES SON TAMBELANGAN 1 1

265 AHLI PERTAMA- GURU PENJASORKES SON KETAPANG DAYA 4 1

266 AHLI PERTAMA- GURU PENJASORKES SON TAMBERU BARAT 1 1

267 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES SON MASARAN 1 1

268 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES SON KETAPANG DAYA 5 1

269 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES SON TAMBERU BARAT 2 1

270 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES SON TAMBERU DAYA 1 1

271 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES SON KARANGANYAR 2 KETAPANG 1

272 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES SON PAOPALE DAYA 2 1

273 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES SON LEPELLE 1 1

274 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES SON PANYERANGAN 1 1

275 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES SON SOKOBANAH TENGAH 4 1

276 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES SON PAOPALE LAOK 5 1

17
 ALOKASI
NO. NAMA JABATAN UNIT KERJA PENEMPATAN
FORMASI

277 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES SON KETAPANG BARAT 3 1

278 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES SON LARLAR 2 1

279 AHLI PERTAMA- GURU PENJASORKES SON BUNTEN TIMUR 3 1

280 AHLI PERTAMA- GURU PENJASORKES SON SOKOBANAH TENGAH 3 1

281 AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES SON BIREM 4 1

282 AHLI PERTAMA - GURU TIK SMPN 2 KEDUNGDUNG 1

283 AHLI PERTAMA - GURU TIK SMPN 1 PANGARENGAN 1

284 AHLI PERTAMA- GURU TIK SMPN 2 SRESEH 1

285 AHLI PERTAMA- GURU TIK SMPN 2 BANYUATES 1

286 AHLI PERTAMA - GURU TIK SMPN 3 CAMPLONG 1

287 AHLI PERTAMA - GURU TIK SMPN 1 OMBEN 1

288 AHLI PERTAMA - GURU TIK SMPN 2 KARANGPENANG 1

289 AHLI PERTAMA - GURU TIK SMPN 1 KARANGPENANG 1

290 AHLI PERTAMA - GURU TIK SMPN 1 BANYUATES 1

291 AHLI PERTAMA - GURU TIK SMPN 2 CAMPLONG 1

292 AHLI PERTAMA - GURU TIK SMPN 1 KETAPANG 1

293 AHLI PERTAMA - GURU TIK SMPN 1 SOKOBANAH 1

294 AHLI PERTAMA - GURU TIK SMPN 2 SOKOBANAH 1

295 AHLI PERTAMA- GURU TIK SMPN 5 SAMPANG 1

296 AHLI PERTAMA- GURU TIK SMPN 2 ROBATAL 1

297 AHLI PERTAMA- GURU TIK SMPN 1 ROBATAL 1

298 AHLI PERTAMA- GURU TIK SMPN 1 SRESEH 1

299 AHLI PERTAMA- GURU TIK SMPN 3 TAMBELANGAN 1

300 AHLI PERTAMA - GURU TIK SMPN 1 KEOUNGDUNG 1

301 AHLI PERTAMA - GURU TIK SMPN 3 BANYUATES 1

JUMLAH FORMASI PPPK TENAGA GURU 371

Lampiran 2
RINCIAN PENETAPAN KEBUTUHAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL FORMASI TAHUN 2021
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

ALOKASI
NO . NAMAJABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT KERJA PENEMPATAN
FORMASI

TENAGA KESEHATAN 75

1 AHLI PERTAM A - APOTEKER APOTEKER 1 RSUD KETAPANG

2 AHLI PERTAMA - APOTEKER APOTEKER 1 PUSKESMAS KETAPANG

3 AHLI PERTAMA - APOTEKER APOTEKER 1 PUSKESMAS SRESEH

4 AHLI PERTAMA - DOKTER DOKTER 1 PUSKESMAS KARANGPENANG

RSUD DR. MOHAMMAD ZYN

5 AHLI PERTAMA - DOKTER DOKTER 2
KAB. SAMPANG

6 AHLI PERTAMA - DOKTER DOKTER 1 PUSKESMAS BANYUANYAR

7 AHLI PERTAMA - DOKTER DOKTER 1 PUSKESMAS TAMBERU BARAT

8 AHLI PERTAMA - DOKTER DOKTER 1 PUSKESMAS KETAPANG

9 AHLI PERTAMA - DOKTER DOKTER 2 RSUD KETAPANG

10 AHLI PERTAMA - DOKTER GIGI DOKTER GIGI 1 RSUD KETAPANG

AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS

11 DOKTER SPESIALIS ANAK 1 RSUD KETAPANG
ANAK

AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS RSUD DR. MOHAMMAD ZYN

12 DOKTER SPESIALIS ANESTESI 1
ANESTESI KAB. SAMPANG

AHLI PERTAM A - DOKTER SPESIALIS DOKTER SPESIALIS OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

13 1 RSUD KETAPANG
KANDUNGAN / DOKTER SPESIALIS KANDUNGAN

AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS

14 DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM 1 RSUD KETAPANG
PENYAKIT DALAM

AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS RSUD DR. MOHAMMAD ZYN

15 DOKTER SPESIALIS REHAB MEDIK 1
REHABILITASI MEDIK KAB. SAMPANG

AHLI PERTAM A - DOKTER SPESIALIS RSUD DR. MOHAMMAD ZYN

16 DOKTER SPESIALIS UROLOGI 1
UROLOGI KAB. SAMPANG

17 AHLI PERTAMA - NUTRISIONIS D-IV GIZI / S-1 GIZI 1 PUSKESMAS BANYUANYAR

AHLI PERTAM A - PENYULUH S-1 EPIDEMIOLOGI / S-1 KESEHATAN

18 1 PUSKESMAS BANYUANYAR
KESEHATAN MASYARAKAT MASYARAKAT

19 AHLI PERTAMA - PERAWAT NERS 2 RSUD KETAPANG

20 TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER D-111 FARMASI 1 PUSKESMAS BATULENGER

21 TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER D-111 FARMASI 1 PUSKESMAS BANJAR

22 TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER D-111 FARMASI 1 PUSKESMAS CAMPLONG

23 TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER D-111 FARMASI 1 PUSKESMAS JRENGOAN

19
24 TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER D-111 FARMASI 1 PUSKESMAS KAMONING

RSUD DR. MOHAMMAD ZVN

25 TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER D-I11 FARMASI 1
KAB. SAMPANG

26 TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER D-111 FARMASI 1 RSUD KETAPANG

27 TERAMPIL- ASISTEN APOTEKER D-111 FARMASI 1 PUSKESMAS BRINGKONING

28 TERAMPIL - BIDAN D-111 KEBIDANAN 1 PUSKESMAS TANJUNG

29 TERAMPIL - BIDAN D-I11 KEBIDANAN 1 PUSKESMAS KETAPANG

30 TERAMPIL - BIDAN D-I11 KEBIDANAN 1 PUSKESMAS ROBATAL

31 TERAMPIL- BIDAN D-111 KEBIDANAN 1 PUSKESMAS TAMBERU BARAT

32 TERAM PIL - BIDAN D-111 KEBIDANAN 1 PUSKESMAS BANYUATES

33 TERAMPIL - BIDAN D-I11 KEBIDANAN 1 PUSKESMAS KEDUNGDUNG

34 TERAM PIL - BIDAN D-111 KEBIDANAN 2 RSUD KETAPANG

35 TERAMPIL - BIDAN D-I11 KEBIDANAN 1 PUSKESMAS BUNTEN BARAT

36 TERAMPIL- BIDAN D-I11 KEBIDANAN 1 PUSKESMAS TAMBELANGAN

37 TERAMPIL- BIDAN D-111 KEBIDANAN 1 PUSKESMAS BATULENGER

38 TERAMPIL- BIDAN D-111 KEBIDANAN 1 PUSKESMAS CAMPLONG

39 TERAMPIL - NUTRISIONIS D-I11 GIZI 1 PUSKESMAS CAMPLONG

40 TERAM PIL - NUTRISIONIS D-111 GIZI 1 PUSKESMAS BANYUANYAR

RSUD DR. MOHAMMAD ZYN

41 TERAMPIL - PERAWAT D-111 KEPERAWATAN 2
KAB. SAMPANG

42 TERAMPIL- PERAWAT D-111 KEPERAWATAN 1 PUSKESMAS KAMONING

43 TERAMPIL - PERAWAT D-111 KEPERAWATAN 1 PUSKESMAS PANGARENGAN

44 TERAMPIL- PERAWAT D-111 KEPERAWATAN 2 RSUD KETAPANG

45 TERAMPIL- PERAWAT D-111 KEPERAWATAN 1 PUSKESMAS TANJUNG

46 TERAMPIL- PERAWAT D-111 KEPERAWATAN 1 PUSKESMAS OMBEN

47 TERAMPIL- PERAWAT D-111 KEPERAWATAN 1 PUSKESMAS BRINGKONING

48 TERAMPIL- PERAWAT D-111 KEPERAWATAN 1 PUSKESMAS KETAPANG

49 TERAMPIL- PERAWAT D-111 KEPERAWATAN 1 PUSKESMAS TAMBELANGAN

20
 D-111 REKAM MEDIK DAN INFORMASI
so TERAMPIL - PEREKAM MEDIS
KESEHATAN / D-111 REKAM MEDIK
1 PUSKESMAS BRINGKONING

D-111 REKAM MEDIK DAN INFORMASI

51 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS 1 PUSKESMAS JRENGOAN
KESEHATAN / D-111 REKAM MEDIK

D-111 REKAM MEDIK DAN INFORMASI FORMASI

52 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS 1 PUSKESMAS TANJUNG
KESEHATAN / D-111 REKAM MEDIK DISABILITAS

D-111 REKAM MEDIK DAN INFORMASI

53 TERAMPI L - PEREKAM MEDIS 1 PUSKESMAS ROBATAL
KESEHATAN / D-111 REKAM MEDIK

D-111 REKAM MEDIK DAN INFORMASI

54 TERAMPIL- PEREKAM MEDIS 1 PUSKESMAS OMBEN
KESEHATAN / D-111 REKAM MEDIK

D-111 REKAM MEDIK DAN INFORMASI

55 TERAM PIL - PEREKAM MEDIS 1 PUSKESMAS KEDUNGDUNG
KESEHATAN / D-111 REKAM MEDIK

D-111 REKAM MEDIK DAN INFORMASI

56 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS 1 RSUD KETAPANG
KESEHATAN / D-111 REKAM MEDIK

D-111 REKAM MEDIK DAN INFORMASI FORMASI

57 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS 1 PUSKESMAS TORJUN
KESEHATAN / D-111 REKAM MEDIK DISABILITAS

D-111 REKAM MEDIK DAN INFORMASI

58 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS 1 PUSKESMAS SRESEH
KESEHATAN / D-111 REKAM MEDIK

D-111 REKAM MEDIK DAN INFORMASI

59 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS 1 PUSKESMAS BATULENGER
KESEHATAN / D-111 REKAM MEDIK

TERAMPI L - PRANATA D-111 ANALIS KESEHATAN / D-111 TEKNOLOGI

60 1 RSUD KETAPANG
LABORATORIUM KESEHATAN LABORATORIUM MEDIS

TERAMPIL - PRANATA D-111 ANALIS KESEHATAN / D-111 TEKNOLOGI

61 1 PUSKESMAS TORJUN
LABORATORIUM KESEHATAN LABORATORIUM MEDIS

TERAMPIL- PRANATA D-111 ANALIS KESEHATAN / D-111 TEKNOLOGI

62 1 PUSKESMAS BANJAR
LABORATORIUM KESEHATAN LABORATORIUM MEDIS

TERAMPIL - PRANATA D-111 ANALIS KESEHATAN / D-111 TEKNOLOGI

63 1 PUSKESMAS PANGARENGAN
LABORATORIUM KESEHATAN LABORATORIUM MEDIS

TERAMPIL - PRANATA D-111 ANALIS KESEHATAN / D-111 TEKNOLOGI

64 1 PUSKESMAS BUNTEN BARAT
LABORATORIUM KESEHATAN LABORATORIUM MEDIS

65 TERAMPIL - SANITARIAN D-111 KESEHATAN LINGKUNGAN 1 PUSKESMAS BANYUANYAR

66 TERAMPIL - SANITARIAN D-111 KESEHATAN LINGKUNGAN 1 PUSKESMAS OMBEN

67 TERAMPIL - TEKNISI ELEKTROMEDIS D-111 TEKNIK ELEKTROMEDIK 1 RSUD KETAPANG

TERAMPIL - TERAPIS GIGI DAN D-111 KEPERAWATAN GIGI -

68 2 RSUD KETAPANG
MULUT D-111 KESEHATAN GIGI

TENAGA TEKNIS 1

DINAS KESEHATAN (DINKES)/

1 TERAMPIL - ARSIPARIS D-111 KEARSIPAN 1 SEKRETARIAT / SUB BAGIAN

• •••• ••• """' vcoc l\1A11\1A•1

BUPATI SAMPANG

21
Lampiran 3

Sampang, Juli 2021

Contoh surat lamaran CPNS
(diketik atau tulis tangan)
Kepada:
Yth. Bupati Sampang
di
SAMPANG
Perihal: Permohonan untuk diangkat
sebagai CPNS

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat dan Tanggal lahir
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Alamat
J abatan yang dilamar
Nomer HP
Alamat e-mail
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk dapatnya diangkat
menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Sampang.
Berkaitan dengan hal tersebut, sebagai bahan pertimbangan kami sertakan
scanning kelengkapan berkas sebagai berikut:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli;
2. ljazah asli;
3. Transkrip Nilai Akademis asli;
4. Pas foto warna berlatar belakang merah;
5. Keterangan Akreditasi;
6. Surat Pemyataan Tidak Pindah Minimal 10 Tahun;
7. Surat Tanda Registrasi (STR) asli (bagi formasi tenaga kesehatan);
8. Surat Keterangan Disabilitas (bagi formasi disabilitas);
Demikian permohonan ini kami buat, selanjutnya besar harapan kami untuk
dapatnya diangkat menjadi CPNS di lingkungan Pemerintah Kabupaten Sampang.

Hormat Saya
Materai
10.000

( Nama Lengkap)

22
 Lampiran 4

Sampang, Juli 2021

Contoh surat lamaran PPPK (diketik atau tulis tangan)

Kepada:
Yth. Bupati Sampang
di
SAMPANG
Perihal: Permohonan untuk diangkat
sebagai PPPK

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nam.a
Tempat dan Tanggal lahir
J enis Kela.min
Agama
Pendidikan
Alam.at
J abatan yang dilamar
Nomer HP
Alamat e-mail
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk dapatnya diangkat
menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Sampang. Berkaitan dengan hal tersebut, sebagai bahan pertimbangan
kami sertakan scanning kelengkapan berkas sebagai berikut:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli;
2. ljazah asli;
3. Transkrip Nilai Akademis asli;
4. Pas foto warna berlatar belakang merah;
5. Keterangan Akreditasi;
6. Surat Keterangan Disabilitas (bagi pelamar disabilitas);
7........... (dokumen lain sesuai ketentuan jika ada).
Demikian permohonan ini kami buat, selanjutnya besar harapan kami untuk
dapatnya diangkat menjadi PPPK di lingkungan Pemerintah Kabupaten Sampang.

Hormat Saya

Materai
10.000

( Nam.a Lengkap )
Lampiran 5
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK PINDAH KERJA SELAMA
lO(SEPULUH)TAHUN
 Yang bertanda tangan dibawah ini:
NIK
Nam.a
Tempat, Tanggal Lahir
J enis Kelam.in
Formasi Jabatan
Kualifikasi Pendidikan
Lokasi Penempatan
Alam.at sesuai KTP
Nomor HP

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya Pelamar seleksi

CPNS Pemerintah Kabupaten Sampang Formasi Tahun 2021, wajib dan bersedia
mengabdi pada Kabupaten Sampang dan tidak mengajukan pindah dengan alasan
apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila
dikemudian hari saya tidak mematuhi surat pernyataan ini, maka saya bersedia
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/ Pegawai
Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sampang dan bersedia dituntut
di pengadilan berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Sampang, Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan
Materai
10.000

( Nam.a Lengkap)
Lampiran 6

KOP SURAT RSUD

SURAT KETERANGAN DISABILITAS

DAN KEMAMPUAN FUNGSIONAL PENYANDANG DISABILITAS
PEMERIKSAAN DOKTER PEMERINTAH

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : .........................................................................L / p
Jabatan yang dilamar
Kualifikasi pendidikan
Unit Kerja Penempatan
Tempat/Tgl Lahir
Alamat KTP

Nomor HP

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional oleh Dokter

Pemerintah bahwa yang bersangkutan benar-benar sebagai penyandang disabilitas
(cacat fisik}, berupa: Tuna ................................... dan membutuhkan alat bantu
berupa:
1. Alat Bantu .......
2. Terapi ............
3. .....................
Berdasar hasil dari pemeriksaan, bahwa yang bersangkutan dapat / tidak dapat*)
ditingkatkan melalui terapi dengan alat bantu, bahasa isyarat dan treatment
khusus lainnya serta dapat / tidak dapat*) melaksanakan tugas kedinasan pada
jabatan tersebut di atas apabila diterima sebagai Pegawai ASN Pemerintah
Kabupaten Sampang.

..............., Juli 2021

Dokter, ........................

(................................. )
*) coret yang tidak perlu

25