Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN


Jalan Jend. A. Yani No.43 Telp: (0511) 3252180 Fax: 3252229
Website: rsulin.kalselprov.go.id
BANJARMASIN

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN


NOMOR : 065 / - YM / RSUDU

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Tn Christian Hendranata

Tanggal lahir : 28 – 05 - 1992

Alamat : Veteran Simp.SMP 7 Jalur 4 No.24 Banjarmasin

Pekerjaan : Swasta

Selama masa observasi dan pengobatan lanjutan, maka pasien yang awalnya dinyatakan
POSITIF terdiagnosis Corona virus Disease (COVID 19) berdasarkan pemeriksaan swab
PCR, dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan sembuh dengan hasil pemeriksaan Swab PCR
terbaru NEGATIF Corona virus Disease (COVID 19).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 5 Juni 2020


Dokter Pemeriksa Ketua Penyakit Infeksi Emerging (PIE)

dr. Erna Kusumawardhani, Sp.P DR. dr. Mohamad Isa, Sp.P (K)
SIP. 449.4/312-P.Izin/IPD.Sp/I.20/Diskes NIP. 19600526 198711 1 001
PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN
Jalan Jend. A. Yani No.43 Telp: (0511) 3252180 Fax: 3252229
Website: rsulin.kalselprov.go.id
BANJARMASIN

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN


NOMOR : 065 / - YM / RSUDU

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Tn. ZAINAL ABIDIN

Tanggal lahir : 01 Oktober 1967

Alamat : Jl.KS Tubun Gg.II Damai No 11 RT/RW.14/001

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Telah dirawat di ruangan Isolasi RSUD Ulin dan dinyatakan meninggal dunia setelah
diperoleh hasil evaluasi PCR POSITIF SARS-Cov-2 sebanyak 2 kali.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 18 Mei 2020

Dokter Pemeriksa Ketua Penyakit Infeksi Emerging (PIE)

dr. Erna Kusumawardhani, Sp.P DR. dr. Mohamad Isa, Sp.P (K)
SIP. 449.4/312-P.Izin/IPD.Sp/I.20/Diskes NIP. 19600526 198711 1 001
PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN
Jalan Jend. A. Yani No.43 Telp: (0511) 3252180 Fax: 3252229
Website: rsulin.kalselprov.go.id
BANJARMASIN

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN


NOMOR : 065 / - YM / RSUDU

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Tn. ZAINAL ABIDIN

Tanggal lahir : 01 Oktober 1967

Alamat : Jl.KS Tubun Gg.II Damai No 11 RT/RW.14/001

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Telah dilakukan Swab PCR SARCOV-2 sebanyak 2 kali dengan hasil POSITIF pada
kedua pemeriksaan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 18 Mei 2020

Dokter Pemeriksa Ketua Penyakit Infeksi Emerging (PIE)

dr. Erna Kusumawardhani, Sp.P DR. dr. Mohamad Isa, Sp.P (K)
SIP. 449.4/312-P.Izin/IPD.Sp/I.20/Diskes NIP. 19600526 198711 1 001
PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN
Jalan Jend. A. Yani No.43 Telp: (0511) 3252180 Fax: 3252229
Website: rsulin.kalselprov.go.id
BANJARMASIN

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN


NOMOR : 065 / - YM / RSUDU

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Tn Christian Hendranata

Tanggal lahir : 28 – 05 - 1992

Alamat : Veteran Simp.SMP 7 Jalur 4 No.24 Banjarmasin

Pekerjaan : Swasta

Selama masa observasi dan pengobatan lanjutan, maka pasien yang awalnya dinyatakan
POSITIF terdiagnosis Corona virus Disease (COVID 19) berdasarkan pemeriksaan swab
PCR, dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan sembuh dengan hasil pemeriksaan Swab PCR
terbaru NEGATIF Corona virus Disease (COVID 19).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 5 Juni 2020


Dokter Pemeriksa Ketua Penyakit Infeksi Emerging (PIE)

dr. Ira Nurrasyidah, Sp.P DR. dr. Mohamad Isa, Sp.P (K)
SIP. 503/196/P.Izin/IPD.Sp/VIII.17/Diskes NIP. 19600526 198711 1 001
PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN
Jalan Jend. A. Yani No.43 Telp: (0511) 3252180 Fax: 3252229
Website: rsulin.kalselprov.go.id
BANJARMASIN

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN


NOMOR : 065 / - YM / RSUDU

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Tn Christian Hendranata

Tanggal lahir : 28 – 05 - 1992

Alamat : Veteran Simp.SMP 7 Jalur 4 No.24 Banjarmasin

Pekerjaan : Swasta

Telah dirawat diruang isolasi RSUD Ulin Banjarmasin dan diperbolehkan pulang setelah
diperoleh hasil evaluasi PCR NEGATIF SARCOV-2 sebanyak 2 kali.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 18 Mei 2020

Dokter Pemeriksa Ketua Penyakit Infeksi Emerging (PIE)

dr. Erna Kusumawardhani, Sp.P DR. dr. Mohamad Isa, Sp.P (K)
SIP. 449.4/312-P.Izin/IPD.Sp/I.20/Diskes NIP. 19600526 198711 1 001

Anda mungkin juga menyukai